第二节 脑
　　脑encephalon位于颅腔内，由端脑、间脑、中脑、脑桥、延髓及小脑六部分组成。通常把延髓、脑桥、中脑三部分合称脑干。脑由胚胎时期的神经管前部发展演化而来，由于神经管前部各段发育生长的速度不同，逐渐形成了脑的各个部分。随着脑各部分的分化，神经管的内腔相应发生变化，从而形成了脑室系统。中国人脑的重量，男性平均为1375g，女性平均为1305g。
一、脑 干
　　脑干brain stem自下而上由延髓、脑桥和中脑三部分组成。延髓在枕骨大孔处下接脊髓，中脑向上与间脑相接，脑干的背面与小脑相连。
(一)脑干的外形
　　1．腹侧面 延髓medulla oblongata位于脑干的最下部，呈倒置的锥体形。上接脑桥处与脑桥的腹侧面以横行的延髓脑桥沟bulbopontine sulcus分界；下连脊髓，其腹侧面上有与脊髓相连续的沟和裂，即前正中裂和前外侧沟。在前正中裂的两侧，各有-纵行的隆起，称为锥体pyramid，其内有皮质脊髓束通过。在延髓和脊髓交界处，皮质脊髓束的大部分纤维交叉，在外形上可看到锥体交叉decussation of pyramid。锥体的外侧有一卵圆形隆起，称为橄榄olive，内含下橄榄核。锥体与橄榄之间的前外侧沟内，有舌下神经根出脑。在橄榄的后方，自上而下依次有舌咽神经、迷走神经和副神经的根丝出入。
　　脑桥 pons 位于脑干的中部，其腹侧面特别突出，称脑桥基底部。基底部正中有纵行的浅沟，称基底沟basilar sulcus，容纳基底动脉。基底部向两侧延伸的巨大纤维束，称小脑中脚(脑桥臂)middle cerebellar peduncle，在移行处有粗大的三叉神经根出入。在延髓和脑桥分界的延髓脑桥沟中,自内向外依次有展神经根、面神经根和前庭蜗神经根出入。延髓、脑桥与小脑交界处，临床上称为脑桥小脑三角，前庭神经和面神经根位居此处，当前庭蜗神经患肿瘤时，可压迫附近的神经根，产生相应的临床症状。
　　中脑midbrain位干脑干上部。上接间脑，下连脑桥。腹侧有粗大的柱状结构，称大脑脚cerebral peduncle，由来自大脑皮质的下行纤维束组成。两脚之间为深陷的脚间窝interpeduncular fossa。自大脑脚底的内侧有动眼神经根出脑。
　　2．背侧面 延髓背侧面下半部形似脊髓。其后正中沟外侧有一对隆起，称薄束结节gracile tubercle和楔束结节cuneate tubercle，是由薄束和楔束向上延伸进入延髓后各自形成的膨大，其深面有薄束核和楔束核。在楔束结节的外上方是延髓联系小脑的粗大纤维束，称小脑下脚(绳状体)inferior cerebellar peduncle。
　　脑桥背侧面形成菱形窝的上半部。两侧是小脑上脚(结合臂)superior cerebel1ar peduncle和小脑中脚。两侧小脑上脚之间的薄层白质层，称为上(前)髓帆。
　　菱形窝rhomboid fossa又称第四脑室底，呈菱形，由脑桥和延髓上半部背侧面构成，中部有横行的髓纹可作为脑桥和延髓背侧面的分界。窝的正中有纵行的正中沟，将窝分成左右对称的两半。正中沟的外侧各有一纵行隆起，称为内侧隆起。隆起的外侧有纵行的界沟sulcus limitans。界沟的外侧为呈三角形的前庭区，其深面有前庭神经核。前庭区的外侧角上有一小隆起，称为听结节，内隐蜗神经核。靠近髓纹上方，内侧隆起上有一圆形隆突，称面神经丘，其深面有展神经核。在髓纹以下内侧隆起上可见两个三角区，迷走神经三角位于外侧，内含迷走神经背核；舌下神经三角位于内侧，内隐舌下神经核。
　　中脑背侧面有两对圆形隆起，上方的一对为上丘superior colliculus，是视觉反射中枢；下方的一对为下丘inferior colliculus，是听觉反射中枢。在下丘的下部有滑车神经根出脑。
　　3．第四脑室fourth ventricle 是位于延髓、脑桥和小脑之间的室腔。第四脑室如同一个帐篷形。前部由小脑上脚及上(前)髓帆组成，后部由下(后)髓帆和第四脑室脉络组织形成，下髓帆也是一薄片白质，它与上髓帆都伸入小脑，以锐角相会合。附于下髓帆和菱形窝下角之间的部分，朝向室腔的是一层上皮性室管膜，其表层有软膜和血管被覆，它们共同形成第四脑室脉络组织。脉络组织上的一部分血管反复分支缠绕成丛，夹带软膜和室管膜上皮突入室腔，成为第四脑室脉络丛，是产生脑脊液之处。第四脑室脉络组织的两侧和正中分别有两个第四脑室外侧孔和一个第四脑室正中孔。第四脑室向上经中脑水管通第三脑室，向下通延髓中央管，并借第四脑室正中孔和第四脑室外侧孔与蛛网膜下隙相通。

(二)脑干的内部结构
　　脑干的内部结构比脊髓复杂。脑干内部除和脊髓一样含有灰质和白质外，由灰、白质相混杂在一起交错排列成网状结构。
　　脑干的灰质一方面由于延髓中央管在背侧敞开，使灰质由腹背方向排列改变成内外方向排列；另一方面由于神经纤维的左、右交叉并相互交织穿插，又使灰质柱断裂变成了一些细胞团块。脑干的神经核分为3种：一种是直接与第3～12对脑神经相连的，称脑神经核；第二种是不与脑神经相连，但参与组成各种神经传导通路或反射通路的，称非脑神经核；第三种是位于网状结构内或在脑干中缝附近的，称网状核和中缝核。
　　脑干内的白质，包括脑干本身各核团间的联系纤维，大脑、小脑和脊髓间相互联系的纤维，以及脑干各神经核团与脑干以外各结构间的联系纤维等。它们所形成的各种纤维束，其位置也不像脊髓那样集中于前、后和外侧索中，而是走行于脑干的各特定部位。
1．脑干的灰质
(1)脑神经核：除嗅、视神经外，脑干连有4种性质的10对脑神经。功能相同的脑神经核排列成断续的纵行细胞柱。
　 1)躯体运动柱：此柱位于第四脑室底的最内侧，由8对核团组成。它们分别是①动眼神经核：位于中脑上丘平面，由此核发出的纤维参与组成动眼神经，支配除外直肌和上斜肌以外的眼球外肌。②滑车神经核：位于中脑下丘平面。发出纤维组成滑车神经，支配眼球外肌中的上斜肌。③展神经核：位于脑桥中下部，相当于面神经丘的深方。此核发出的纤维组成展神经，支配眼球外肌中的外直肌。④舌下神经核：位于延髓上部，相当于舌下神经三角的深方，由此核发出的纤维组成舌下神经，支配舌肌的运动。⑤三叉神经运动核motor nucleus of trigeminal nerve：位于脑桥中部展神经核的外上方，由此核发出的纤维组成三叉神经运动根，出脑后加入下颌神经，支配咀嚼肌。⑥面神经核facial nucleus：位于脑桥中下部，由此核发出的纤维参与组成面神经，主要支配面肌，此外还支配二腹肌后腹，茎突舌骨肌和镫骨肌。⑦疑核：位于延髓上部的网状结构中。从此核上部发出的纤维加入舌咽神经，中部发出的纤维加入迷走神经，下部发出的纤维组成副神经的颅根，支配咽、喉、软腭各肌的运动。⑧副神经核：位于躯体运动柱的最尾端，由延髓部和脊髓部组成，延髓部发出的纤维并入迷走神经，支配咽喉肌的运动。由脊髓部发出的纤维组成副神经脊髓根，支配胸锁乳突肌和斜方肌的运动。
　2)内脏运动柱：位于躯体运动柱的外侧，由4对核团组成。它们分别是：①动眼神经副核，又称Edinger-Westphal核：位于动眼神经核上端的背内侧。由此核发出的纤维行于动眼神经内，在副交感神经节换神经元，由此节发出的副交感节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。②上泌涎核：位于脑桥下部的网状结构中。由此核发出的纤维进入面神经，经副交感神经节换神经元后支配舌下腺、下颌下腺和泪腺的分泌。③下泌涎核：位于延髓上部的网状结构。由此核发出的纤维进入舌咽神经，经副交感神经节换神经元后支配腮腺的分泌。④迷走神经背核：位于迷走神经三角深面，舌下神经核的外侧，由此核发出的纤维加入迷走神经，控制颈部、胸腔和腹腔大部分脏器的活动。
　3)内脏感觉柱：位于界沟外侧。此柱由单一的孤束核构成。它是一般和特殊(味觉)内脏感觉纤维的终止核，其中特殊内脏感觉纤维止于核的上端。面神经、舌咽神经和迷走神经中的内脏感觉纤维进入延髓后下行，组成孤束so1itary tract，止于孤束核。
　4)躯体感觉柱：位于内脏感觉柱的腹外侧，由5对核团构成。①三叉神经中脑核：位于中脑，其功能与传导咀嚼肌、面肌和眼球外肌的本体感觉有关。②三叉神经脑桥核：在脑桥中部。③三叉神经脊束核：此核细长，是脊髓颈段后角胶状质和后角固有核向上的延续，向上直达脑桥，与三叉神经脑桥核相续。三叉神经脑桥核与头面部的触觉传递有关，而三叉神经脊束核，与头面部痛觉和温度觉的传导有关。④蜗神经核：分为蜗腹侧核和蜗背侧核，分别位于小脑下脚的腹外侧和背侧，接受蜗神经的传入纤维。⑤前庭神经核：位于第四脑室底前庭区的深面，接受前庭神经的传入纤维，传导平衡觉的纤维。
(2)非脑神经核：参与组成各种神经传导通路或反射通路。
　1)薄束核gracile nucleus和楔束核cuneate nucleus：分别位于延髓薄束结节和楔束结节的深面，它们分别是薄束和楔束的终止核。由此二核发出的纤维，呈弓状绕过中央管，在其腹侧左、右交叉，称内侧丘系交叉decussation of medial lemniscus，交叉后的纤维形成内侧丘系。此二核是传导本体感觉和精细触觉的中继核团。
　2)下橄榄核：位于延髓橄榄的深面，在人类较为发达。此核接受大脑皮质、网状结构、红核和脊髓等处发来的纤维，发出纤维主要组成橄榄小脑束，经小脑下脚止于小脑皮质。
　3)脑桥核：位于脑桥基底部的纤维束之间，是许多散在的灰质核团，脑桥核是大脑皮质与小脑皮质之间的中继核团。
　4)红核red nucleus位于中脑上丘平面的被盖部，呈圆柱状。主要接受来自小脑和大脑皮质的传入纤维，并发出红核脊髓束，相互交叉后到对侧，下行至脊髓。
　5)黑质substantia nigra：位于中脑被盖和大脑脚底之间的板状灰质，延伸于中脑全长，可分为背侧的致密部和腹侧的网状部。黑质的细胞内含黑色素，故呈黑色；同时还含有多巴胺。多巴胺是一种神经递质，经其传出纤维释放到大脑的新纹状体，临床上因黑质病变，多巴胺减少，可引起震颤麻痹。

2．脑干的白质
(1)上行(感觉)传导束
　1)内侧丘系medial lemniscus：由薄束核及楔束核发出的传导本体觉和精细触觉的传入纤维，呈弓状绕过中央管的腹侧，左右交叉称内侧丘系交叉，交叉后组成内侧丘系继续上行，终于背侧丘脑的腹后外侧核。
　2)脊髓丘系spinal lemniscus和脊髓丘脑束spmothalamic tract：传导对侧躯干及四肢的温、痛、触觉的脊髓丘脑束进入脑干后，与一些从脊髓投向上丘的纤维合在一起，组成脊髓丘系。脊髓丘系行于延髓的外侧，内侧丘系的背外侧，终于背侧丘脑的腹后外侧核。
　 3)三叉丘系又称三叉丘脑束：由三叉神经脑桥核和三叉神经脊束核发出的传入纤维交叉至对侧，组成三叉丘系，行于内侧丘系的背外侧上行，终于背侧丘脑的腹后内侧核。
　4)外侧丘系：由蜗神经核的蜗腹侧和蜗背侧核发出的纤维，在脑桥被盖部腹侧附近，横行穿过内侧丘系，相互交叉后至对侧，形成斜方体。斜方体的纤维折向上行，称为外侧丘系，止于间脑的内侧膝状体，传导听觉信息。
(2)下行(运动)传导束
　1)锥体束pyramidal tract：由大脑发出的控制骨骼肌随意运动的下行纤维束，途经内囊后肢和膝、中脑大脑脚底的中3/5部，进入脑桥基底部后继续下行入延髓锥体。锥体束分为皮质核束(或称皮质脑干束)和皮质脊髓束。皮质核束corticonuclear tract在下行过程中止于各脑神经运动核。皮质脊髓束corticospinal tract在延髓形成锥体。皮质脊髓束的大部分纤维在锥体下端处互相交叉，形成锥体交叉。3/4的纤维交叉后在脊髓外侧索内下行，称为皮质脊髓侧束；其余1/4的纤维不交叉，在脊髓前索内下行，称为皮质脊髓前束。
　2)皮质脑桥束由大脑皮质额、顶、枕、颞叶发出的纤维下行组成额桥束和顶枕颞桥束，经过内囊进入脑桥基底部，终止于脑桥核。
　　除上述传导束外还有①脊髓小脑前束：上行经延髓和脑桥，而后途经小脑上脚终于小脑。②脊髓小脑后束：入延髓后，途经小脑下脚终于小脑。③前庭脊髓束：在下橄榄核后方下行至脊髓。④内侧纵束：在脑干的中缝两侧走行。
3．脑干网状结构与中缝核 在脑干中，除了脑神经核，边界明显的非脑神经核团以及长的上、下行纤维束以外的区域，纤维纵横交错，其间散在着大小不等的细胞团，这些区域称为网状结构。网状结构内神经元的特点是其树突分支多而且比较长。网状结构接受来自几乎所有感觉系统的信息，而网状结构的传出联系则直接或间接地可达到中枢神经系统各个地方。网状结构的功能也是多方面的，它涉及脑和脊髓的运动控制以及各种内脏活动的调节。网状结构内的纤维和细胞排列并不是杂乱无章的，它们也是根据形态、纤维联系和生理功能组合成核团或纤维束的，但其境界不易区分。
　　中缝核rapheal nuclei：位于脑干中缝附近的狭窄区域内，可分成数个核团总称为中缝核。其特点是产生神经元的递质5-羟色胺。它的功能尚不完全清楚，可能与睡眠等有关。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

二、小 脑
　　小脑cerebellum位于颅后窝，在延髓和脑桥的后方，借小脑下脚、中脚和上脚与脑干相连。小脑与脑干间的腔隙即第四脑室。
(一)小脑的外形
　　小脑上面平坦，贴近由硬脑膜形成的小脑幕，下面中间部凹陷，容纳延髓。小脑中间缩窄的部分称小脑蚓vermis of cerebellum；两侧膨隆的部分称小脑半球cerebcllar hemisphere。半球上面前1／3与后2／3交界处，有一深沟，称原裂。小脑半球下面近枕骨大孔处膨出部分，称小脑扁桃体tonsil of cerebellum。当颅内压增高时，小脑扁桃体可嵌入枕骨大孔，从而压迫延髓，危及生命，称枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。
(二)小脑的分叶
　　根据小脑的发生，功能和纤维联系，可把小脑分为3叶。
1．绒球小结叶flocculonodular lobe 位于小脑下面的最前部，包括半球上的绒球和小脑蚓前端的小结，其间有绒球脚相连。此叶因种系发生上最古老，故称古小脑archicerebellum。
2．前叶anterior lobe 位于小脑上部原裂以前的部分，加上小脑下面的蚓垂和蚓锤体。在种系发生上晚于绒球小结叶，称为旧小脑paleocerebellum。
3．后叶posterior lobe 原裂以后的部分，占小脑的大部分。在进化过程中是新发生的结构，称为新小脑neocerebellum。
(三)小脑的内部结构
　　小脑的灰质和白质分布与脊髓相反，即灰质大部集中在表面，称小脑皮质；白质在深面称小脑髓体。髓体中尚有灰质闭，称小脑核。
1．小脑皮质cerebellar cortcx 小脑皮质表面可见许多大致平行的横沟，将小脑分成许多横行的薄片，称叶片。每个叶片的结构基本相似。小脑皮质的细胞构筑从外至内可分为三层：①分子层；②Purkinje(浦肯野)细胞层；③颗粒层。皮质内有5种神经元：浦肯野细胞、颗粒细胞、高尔基细胞、星形细胞和篮细胞。
2．小脑核cerebcllar nuclei 有4对，包括齿状核dentate nucleus、顶核、栓状核、球状核其中主要是齿状核和顶核。顶核位于第四脑室顶的上方，主要接受来自小脑皮质的纤维，发出纤维止于前庭神经核和延髓网状结构。齿状核位于小脑半球的白质内，接受来自新小脑皮质的纤维，发出的纤维在中脑交叉后止于红核以及背侧丘脑的腹中间核和腹前核。
3．小脑的纤维联系 小脑的传入纤维有①前庭小脑纤维，经小脑下脚止于古小脑。②脊髓小脑前束经小脑上脚，脊髓小脑后束经小脑下脚，都止于旧小脑。③脑桥小脑纤维组成小脑中脚，止于新小脑。④橄榄小脑纤维，主要构成小脑下脚，终于新、旧小脑皮质。
(四)小脑的功能
　　 小脑主要接受大脑、脑干和脊髓的有关运动信息，传出纤维也主要与各运动中枢有关。因此，小脑是一个重要的运动调节中枢。古小脑通过与前庭核的联系，维持身体姿势平衡。该叶病损，患者平衡失调，站立不稳，步态蹒跚。旧小脑主要与调节肌张力有关。旧小脑的病变，主要表现肌张力降低。新小脑主要协调骨骼肌的运动。新小脑病变表现为小脑共济失调，即随意运动中肌肉收缩的力量、方向、限度和各肌群间的协调运动出现混乱。如跨越步态，持物时手指过度伸开，指鼻试验阳性等，同时有运动性震颤。但一侧小脑病变，同侧肢体出现上述运动障碍。这是因为小脑上脚左右交叉，锥体束也左右交叉之故。由于小脑的纤维联系大多重叠，因此，上述小脑各叶的功能定位只是粗略的和相对的，实际临床症状往往是复杂的。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

三、间 脑
　　间脑diencephalon位于中脑和端脑之间，两侧和背面，被大脑半球所掩盖，仅腹侧部的视交叉、视束、灰结节、漏斗、垂体和乳头体外露于脑底。间脑可分为背侧丘脑、上丘脑、下丘脑、后丘脑和底丘脑5部分。间脑的内腔为位于正中矢状面的窄隙，称第三脑室。
(一)背侧丘脑
　　背侧丘脑donsal thalamus又称丘脑，是两个卵圆形的灰质团块借丘脑间粘合(中间块)连接而成，其外侧面连接内囊，背面和内侧面游离，内侧面参与组成第三脑室的侧壁。背侧丘脑的前端隆凸部为丘脑前结节；后端膨大称丘脑枕。在背侧丘脑灰质的内部被"Y"形的内髓板，将背侧丘脑内部的灰质分隔成3个核群，即前核群、内侧核群和外侧核群。前核群位于内髓板分叉部的前上方，是边缘系统中的一个重要中继站，其功能与内脏活动有关。内侧核群居内髓板的内侧，其功能可能是联合躯体和内脏感觉冲动的整合中枢。外侧核群位于内髓板外侧，可分为背、腹侧两部分，腹侧部分又称腹侧核群，是背侧丘脑的主要部分，由前向后可分为腹前核，腹中间核(又称腹外侧核)和腹后核vcntral tyosterior nucleus。腹后核又分为腹后内侧核和腹后外侧核，它们是躯体感觉传导路中第3级神经元胞体所在处。腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘脑束，发出的纤维参与组成丘脑中央辐射(丘脑皮质束)，主要终止于大脑皮质中央后回中、上部和中央旁小叶后部，传导躯干和四肢的感觉。腹后内侧核接受三叉丘脑束及味觉纤维，发出纤维参与组成丘脑中央辐射，终止于中央后回的下部，传导头面部的感觉及味觉。
　　背侧丘脑的主要功能是感觉传导通路的中继站，而且也是复杂的综合中枢。背侧丘脑受损害时，常见的症状是感觉丧失、过敏和失常，并可伴有剧烈的自发疼痛。
(二)上丘脑
　　上丘脑epithalamus位于第三脑室顶部周围，主要包括丘脑髓纹、缰三角和松果体。
(三)后丘脑
　　后丘脑metathalamus位于丘脑枕的下外方。包括一对内侧膝状体和一对外侧膝状体。内侧膝状体为听觉传导路中的最后一个中继站，外侧膝状体为视觉传导路中的最后一个中继站。
(四)底丘脑
底丘脑subthalamus位于间脑和中脑被盖的过渡区。
(五)下丘脑
　　下丘脑hypothalamus位于背侧丘脑的下方，构成第三脑室的下壁和侧壁的下部。从脑底面由前向后可见视交叉optic chiasma灰结节和乳头体mamlllary body。灰结节下延为漏斗，漏斗下端连垂体。
1．下丘脑的主要核团 ①视上核supraoptk nucleus在视交叉外端的背外侧。②室旁核paraventncular nucleus在第三脑室上部的两侧。③漏斗核位于漏斗深面。④乳头体核在乳头体内。
2．下丘脑的纤维联系 一般认为大脑、下丘脑和脑于之间的纤维联系，在大脑通过下丘脑和脑干调节内脏活动中，起重要作用。另外，下丘脑垂体束hypothalamohypophyseal tract(包括视上垂体束、室旁垂体束和结节垂体束)兼有传导冲动和分泌激素的功能。视上核、室旁核分泌催产素和加压素，沿视上垂体束和室旁垂体束输送到垂体后叶，经血管吸收再运送至靶器官。下丘脑另一些细胞和漏斗核可分泌许多垂体前叶的激素释放因子与抑制因子，经结节垂体束运送至正中隆起，经垂体门脉输送到垂体前叶，影响垂体前叶各种激素的分泌。
3．下丘脑的功能 下丘脑与大脑边缘系统共同调节内脏活动，是内脏活动的较高级中枢，另外，通过对垂体的联系，成为调节内分泌活动的重要中枢。下丘脑将神经调节和体液调节融为一体，对体温、摄食、生殖、水盐平衡等起着重要的调节作用，同时也参与睡眠和情绪反应活动。
(六)第三脑室
　　第三脑室third ventricle是位于两侧背侧丘脑和下丘脑之间的狭窄腔隙。前方借左、右室间孔与两侧大脑半球内的侧脑室相通，后方与中脑水管相通，脑室顶部为第三脑室脉络组织封闭，其底由乳头体、灰结节和视交叉组成。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

四、端 脑
　　端脑telencephalon由两侧大脑半球借胼胝体连接而成，是脑的最发达部分。左右两半球之间由大脑纵裂将其分开。大脑纵裂的底部有连结两半球的横行纤维，称胼胝体。半球表层为一层灰质，称大脑皮质，皮质的深面是髓质(白质)。髓质中包藏着一些核团，称基底核。大脑半球内部的空腔为侧脑室。
(一)端脑的外形和分叶
　　大脑半球表面凹凸不平，半球表面布满沟裂，称大脑沟cerebral sulci，沟间隆起的部分是大脑回cerebral gyri。每个半球有三个面，即上外侧面、内侧面和下面。
　　大脑半球以3条大脑沟为标记，分5个大脑叶。这3条沟是：中央沟central suleus起自半球上缘中点稍后方，向前下斜行于半球上外侧面；外侧沟lateral sulcus起自半球下面，行向后上方，至上外侧面；顶枕沟parietooccipilal sulcus位于半球内侧面的后部，自下向上方。中央沟前方、外侧沟上方的部分是额叶frontal lobe；中央沟后方、外侧沟上方的部分为顶叶parietal lobe；外侧沟下方的部分为颞叶temporal lobe；顶枕沟以后较小的部分为枕叶occipital lobe。岛叶insula藏在外侧沟的深部。顶、枕、颞叶在上外侧面的分界是假设的，顶枕沟上端至枕前切迹(枕极前方约4cm处)的连线作为枕叶的前界；自此线的中点到外侧沟后端的连线，是顶、颞二叶的分界。
(二)大脑半球的重要沟回
1．上外侧面
(1)额叶：在额叶上有与中央沟平行的中央前沟，二者间的部分称中央前回。自中央前沟水平向前分出两条沟，分别称额上沟和额下沟。额上沟以上的部分为额上回。额上、下沟之间的部分为额中回，额下沟和外侧沟之间的部分为额下回。
(2)顶叶：在顶叶上有与中央沟平行的中央后沟，二者之间的部分称中央后回。在中央后沟中部向后发出与上缘平行的沟称顶内沟，此沟将中央后回以后的顶叶分为上，下二部，上部称顶上小叶，下部称顶下小叶。顶下小叶又分为两部，围绕外侧沟末端的部分称缘上回；围绕颞上沟末端的部分称角回。
(3)颞叶：在颞叶上，颞上沟与外侧沟大致平行，二者间的部分称颞上回，自颞上回转入外侧沟的部分有2条横行的大脑回，称颞横回。颞下沟与颞上沟大致平行，二者之间的部分称颞中回。颞下沟以下的部分称颞下回。
(4)枕叶：在外侧面上有许多不恒定的沟和回。
(5)岛叶：周围有环状的沟围绕，其表面有长短不等的回。
2．内侧面 额、顶、枕、颞四叶在内侧面均可见到。在间脑上方有联络两半球的胼胝体corpus callosum胼胝体下方的弓形纤维束称穹隆，其与胼胝体间的薄板，称透明隔。胼胝体上方与之平行的沟称扣带沟，其间是扣带回，扣带回外周部分前份属额上回，中份称中央旁小叶paracentral lobule，它是中央前、后回延伸至内侧面的部分。自顶枕沟前下向枕极的弓形沟称距状沟，顶枕沟与距状沟之间的三角区称楔叶cuneus。距状沟以下为舌回。
3．下面 由额、枕、颞叶组成。额叶下面有纵行的嗅束olfactory tract，其前端膨大为嗅球olfactory bulb，后端扩大为嗅三角olfactory trigone。颞叶下面有与半球下缘平行的枕颞沟。在此沟内侧并与之平行的为侧副沟，侧副沟的内侧为海马旁回，其前端弯成钩形，成钩uncus。在海马旁回上内侧为海马沟，在海马沟的上方有呈锯齿状窄条皮质，称齿状回。在齿状回的外侧，侧脑室下角底壁上有一呈弓状的隆起，称海马hippocampus。
　　边缘叶limbic lobe位于胼胝体周围和侧脑室下角底壁的一圈弧形结构：隔区(包括胼胝体下区和终板旁回)、扣带回、海马旁回、海马和齿状回等。它们属于原皮质和旧皮质。边缘叶及其邻近的皮质及皮质下结构组成边缘系统。
　　额叶的功能与躯体运动、发音、语言及高级思维活动有关；顶叶与躯体感觉、味觉、语言等有关；枕叶与视觉信息的整合有关；颞叶与听觉、语言和记忆功能有关；岛叶与内脏感觉有关；边缘叶与情绪、行为、内脏活动有关。
(三)端脑的内部结构
1．侧脑室lateral ventricle 是位于两侧大脑半球内的腔隙，内含脑脊液，可分为4部：中央部位于顶叶内，前角是中央部伸向额叶的部分；后角是中央部伸向枕叶的部分；下角是中央部伸向颞叶的部分。两侧前角各借室间孔interventricular foramen与第三脑室相通，室腔内有脉络丛，它不断产生脑脊液。
2．基底核basal nuclei 位于白质内，靠近脑底，包括尾状核、豆状核、屏状核和杏仁体。
(1)纹状体corpus striatum：包括尾状核和豆状核。尾状核caudate nucleus呈"C"形弯曲，分头、体，尾3部分，围绕豆状核和背侧丘脑，伸延于侧脑室前角、中央部和下角的壁旁。豆状核lentiform nucleus位于尾状核和背侧丘脑的外侧，岛叶的深部。在水平切面呈三角形，底向外侧，尖向内侧。豆状核被两个白质板分成3部，外侧部最大称壳putamen；内侧的2部合称苍白球globus pallidus。在种系发生上尾状核与壳发生较晚，称新纹状体，苍白球较古老，称旧纹状体。
纹状体是锥体外系的重要组成部分，其功能主要是维持肌肉的紧张度，协调骨骼肌的运动。
(2)屏状核：是位于豆状核和岛叶之间的薄层灰质，其功能不明。
(3)杏仁体amygdaloid body：位于海马旁回的深面，与尾状核尾部相连，属于边缘系统的一部分，其功能与内脏活动、行为和内分泌有关。
3．大脑半球的髓(白)质 大脑半球的髓质由大量的神经纤维所组成，可分三种纤维即联络纤维、连合纤维和投射纤维。
(1)联络纤维association fibers：是联系同侧半球各部分之间的纤维。其中短纤维联系相邻脑回，称弓状纤维，长纤维联系各叶，有扣带束，以及上纵束、下纵束、钩束等
(2)连合纤维commissural fiber：是连接左右两半球皮质的纤维。包括①胼胝体corpus callosum：位于大脑纵裂的底部，为粗大的白质板，连接两侧半球广大区域。胼胝体呈弓状，其前部称胼胝体嘴，弯曲部称胼胝体膝，中间部称胼胝体干，后部称胼胝体压部。②前连合：连接左、右嗅球和两侧颞叶。③穹窿和穹窿连合：穹窿是由海马至下丘脑乳头体的弓形纤维束，穹窿连合是穹窿的部分纤维越至对侧，连接对侧的海马。
(3)投射纤维projection fibers：是由联系大脑皮质和皮质下结构的上、下行纤维构成。这些纤维绝大部分经过尾状核、背侧丘脑与豆状核之间，形成宽厚的白质纤维板，称内囊internal capsule。内囊在大脑水平切面上，左右略呈"><"状。前部位于豆状核与尾状核之间，称内囊前肢，主要有上行到额叶的丘脑前辐射和下行的额桥束通过；后部位于豆状核和背侧丘脑之间，称内囊后肢，主要有皮质脊髓束、皮质红核束、丘脑中央辐射、顶枕颞桥束、视辐射和听辐射通过；前、后肢相交处称内囊膝，有皮质核束经此下行。
　　内囊是投射纤维高度集中的区域，所以此处的病灶即使不大，亦可导致严重的后果。例如营养一侧内囊的小动脉破裂(通称脑溢血)或栓塞时，内囊膝和后肢受损，导致对侧半身深、浅感觉障碍、对侧半身随意运动障碍，双眼对侧半视野偏盲，即临床所谓的"三偏"综合征。
(四)大脑皮质
　　大脑皮质ccrcbral cortex是中枢神经系发育最复杂和最完善的部位，运动、感觉的最高中枢和语言、意识思维的物质基础。据估计，人类人脑皮质的总面积约2200cm2，约有26亿个神经细胞，它们依照一定的规律分层排列并组成一个整体。原皮质(海马和齿状回)和旧皮质(嗅脑)为3层结构，新皮质基本为6层结构。鱼类、两栖类主要是原、旧皮质，爬行类才出现新皮质，哺乳类逐渐发展起新皮质。新皮质有6层结构它们是①分子层；②外粒层；③外锥体层；④内粒层；⑤内锥体层；⑥多形层。一般①一④层接受传入纤维，并发出联络纤维，⑤～⑥层发出投射纤维。
1．大脑皮质的分区 为了便于进行形态研究和功能分析，学者们根据细胞构筑和神经纤维的配布对大脑皮质进行了分区。目前较常用的是Brodmann的52区分法。
2．大脑皮质的功能定位大脑皮质是神经系统的最高中枢。各种感觉信息传向大脑皮质中，经皮质的整合，或产生特定的意识性感觉，或贮存记忆，或产生运动冲动。不同的皮质区具有不同的功能。但不同的功能相对集中在某些特定的皮质区，进行机能的分析综合，是为皮质功能定位。
(1)第Ⅰ躯体运动区：位于中央前回和中央旁小叶前部，包括Brodmann第4区和第6区，管理全身骨骼肌的运动。身体各部在此区的投影特点为：①身体各部代表区为倒置人形，但头部是正的。中央前回最上部和中央旁小叶前部与下肢，中部与躯干和上肢，下部与头面部的运动有关。②左、右交叉支配。一侧运动区支配对侧肢体的运动。但一些与联合运动有关的肌，则受两侧运动区的支配，如面上部肌、眼球外肌、咽喉肌、咀嚼肌、呼吸肌、躯干肌和会阴肌等，故在一侧运动区受损后这些肌不出现瘫痪。③在皮质上，身体各部代表区的大小与运动的灵巧、精细程度有关。如拇指的代表区大于躯干或大腿区。
　　第Ⅱ躯体运动区：位于中央前、后问下面的岛盖皮质，只有上、下肢运动的代表区。
(2)第Ⅰ躯体感觉区：位于中央后回和中央旁小叶后部，包括3、1、2区。接受背侧丘脑腹后核传来的对侧浅感觉和深感觉纤维。身体各部在此区的投射特点是①身体各部代表区为倒置人形，但头部是正的。自中央旁小叶开始依次是下肢、躯干、上肢、头颈的投射区。②左、右交叉，一侧半身浅、深感觉投射到对侧半球的中央后回。③身体感觉敏感的部位在投射区面积大。如手指、唇和舌的投射区最大。
　　第Ⅱ躯体感觉区：位于中央前、后回下面的岛盖皮质，与第Ⅱ躯体运动区相重迭，与两侧感觉有关。
(3)视区：位于枕叶内侧面距状沟两侧的皮质，相当于第17区。一侧视区接受同侧视网膜颞侧半和对侧视网膜鼻侧半的纤维。因此，一侧视区损伤，可引起双眼视野同向性偏盲。
(4)听区：位于颞横回，相当于第41、42区。每侧听区接受双区的听觉冲动。因此，一侧听受损，不致引起全聋。
(5)味觉区：尚未完全肯定，可能位于中央后回下端的岛盖部。
(6)平衡觉区：在中央后回下端头面部代表区附近。
(7)嗅觉区：位于海马旁回的钩附近。
(8)语言区：劳动和语言，以及在此基础上发展的思维活动，是人类大脑皮质与动物的本质区别。用语言来表达高级神经活动是因为人类大脑皮质上有特有的语言中枢的存在。一般认为，语言中枢在一侧半球发展起来。即善用右手(右利)者在左侧半球，善用左手(左利)者其语言中枢也多在左侧半球，只有一部分人在右侧半球。故左侧半球被认为是语言区的"优势半球"。临床证明，90％以上的失语症都是左侧大脑半球损伤的结果。语言区包括说话、听话、书写和阅读4个区。①说话中枢(运动性语言中枢)：位于额下回后部，相当于44、45区。此区受损，丧失说话能力，称运动性失语症。②听话中枢(听觉性语言中枢)：位于颞上回后部，相当于22区。此区受损，患者虽听觉正常，但听不懂别人讲话的意思，自己说话错误、混乱而不自知。称感觉性失语症。③书写中枢：位于额中回后部，相当于8区。此区受损，虽然手的运动正常，但不能写出正确的文字，称失写症。④阅读中枢(视觉性语言中枢)：位于角回，相当于39区。此区受损时，虽视觉正常，但不能理解文字符号的意义，称失读症。
(9)大脑皮质的联络区：除上述各特化的中枢外，其余的皮质区大都属于联络区。它是人类认识能力、运用能力、记忆能力和意识思维活动的皮质功能区，对人类高级神经活动起重要作用。
3．关于“优势半球”：在长期的进化和发展过程中，大脑皮质的结构和功能得到了高度的分化。而且左、右大脑半球的发育情况不完全相同。左侧大脑半球与语言、意识、数学分析等密切相关；右侧大脑半球则主要感知非语言信息、音乐、图形和时空概念。因此，以往认为左侧半球是优势半球，右侧半球处于从属地位的观念需要修正。应该说，左、右大脑半球各有优势，在完成高级神经精神活动中同等重要。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

第三节 中枢神经的传导通路
　　人体在活动过程中，通过感受器不断地感受机体内、外环境的刺激。感受器兴奋以后，将刺激转化为神经冲动，通过传入神经元传向中枢，再通过中间神经元的轴突所组成的上行(感觉)传导通路，传至大脑皮质，经过分析和综合活动后，发出适当的冲动。经另一些中间神经元的轴突所组成的下行(运动)传导通路传出，最后经传出神经元至效应器，作出相应的反应。因此，在神经系统内存在着两大类传导通路：感觉传导通路和运动传导通路。

一、感觉传导通路

(一)本体感觉和精细触觉传导通路

所谓本体感觉亦称深感觉，是指肌、腱、关节的位置觉，运动觉和振动觉。在深感觉传导中还传导浅部感觉中的精细触觉(即辨别两点间距离和感受物体的纹理粗细等)。二者传导通路相同，由三级神经元组成。本体感觉主要叙述躯干和四肢的深感觉传导通路(因头面部的尚不清楚)。
第一级神经元 是脊神经节细胞，胞体在脊神经节内。其周围支随脊神经分布于肌、腱、关节等处的本体感觉感受器和皮肤的精细触觉感受器，中枢支经脊神经后根的内侧部进入脊髓后索，分为长的升支和短的降支。其中，来自第5胸节以下的升支形成薄束；来自第4胸节以上的升支形成楔束。两束上行，分别止于延髓的薄束核和楔束核。

第二级神经元 胞体位于薄束核和楔束核内，由此二核发出的纤维向前绕过延髓中央灰质的腹侧，并左右交叉，称内侧丘系交叉，交叉后的纤维形成内侧丘系，在延髓中线两侧上行，在中脑行在红核背外侧，最后止于丘脑的腹后外侧核。
第三级神经元 是丘脑腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射(丘脑皮质束)，经内囊后肢，大部分纤维投射到大脑皮质中央后回的中、上部和中央旁小叶后部，小部分纤维投射到中央前回。
此通路若在不同部位(脊髓与脑干)损害，则患者在闭眼时不能确定相应部位各关节的位置和运动方向以及两点间的距离。

(二)痛觉、温度觉和粗触觉传导通路

传导躯体皮肤、粘膜的痛、温觉和粗触觉，又称浅感觉传导通路。由三级神经元组成。

1．躯干、四肢的浅感觉传导通路 第一级神经元 是脊神经节细胞，胞体在脊神经节内。周围支分布于躯干、四肢皮肤内的感受器；中枢支组成后根外侧部进入脊髓背外侧束，在束内上升1～2个脊髓节后进入灰质后角的固有核。

第二级神经元 胞体主要位于后角的固有核。自固有核发出的轴突，经白质前连合交叉至对侧外侧索和前索中组成脊髓丘脑侧束和脊髓丘脑前束(侧束传导痛、温觉，前束传导粗触觉)。脊髓丘脑束，经橄榄核的背外侧，至脑桥和中脑，走在内侧丘系的外侧，向上终止于背侧丘脑的腹后外侧核。
第三级神经元 胞体在背侧丘脑的腹后外侧核，其轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，最后投射至大脑皮质中央后回中、上部和中央旁小叶后部。

2．头面部浅感觉传导通路 主要由三叉神经传入，由三级神经元组成。

第一级神经元 是三叉神经节细胞，其周围支组成三叉神经的感觉支，分布于头面部皮肤和粘膜的感受器；中枢支组成三叉神经感觉根入脑桥，传导痛、温觉的纤维下降形成三叉神经脊束，止于三叉神经脊束核；传导触觉的纤维止于三叉神经脑桥核。

第二级神经元 是三叉神经脊束核和三叉神经脑桥核。两核发出的纤维交叉到对侧组成三叉丘系，沿内侧丘系背侧上行，终于背侧丘脑的腹后内侧核。

第三级神经元 胞体在背侧丘脑的腹后内侧核，发出的轴突组成丘脑中央辐射，经内囊后肢，最后投射到大脑皮质中央后回下部。

在此通路中，若三叉丘系以上受损，则导致对侧头面部痛、温觉和触觉障碍；若三叉丘系以下受损，则同侧头面部痛、温觉和触觉发生障碍。

(三)视觉传导通路和瞳孔对光反射通路

1．视觉传导通路 由三级神经元组成。第一级神经元为双极细胞，其周围支与视网膜内的视锥细胞和视杆细胞形成突触，中枢支与节细胞形成突触。第二级神经元是节细胞，其轴突在视神经盘(乳头)处集合成视神经。视神经经视神经管入颅腔，形成视交叉后，延为视束。在视交叉中，来自两眼视网膜鼻侧半的纤维交叉，交叉后加入对侧视束；来自视网膜颞侧半的纤维不交叉，走在同侧视束内。这样经交叉后的视束内含有同侧眼视网膜的颞侧半纤维和对侧眼视网膜的鼻侧半纤维。视束向后绕大脑脚终于外侧膝状体。第三级神经元的胞体在外侧膝状体内，由外侧膝状体发出的纤维组成视辐射，经内囊后肢投射到大脑皮质距状沟周围的视区。

视野是指眼球向前平视时能看到的空间范围。由于眼球屈光装置对光线的折射作用，鼻侧半视野的物象投射到颞侧半视网膜，颞侧半视野的物象投射到鼻侧半视网膜，上半视野的物象投射到下半视网膜，下半视野的物象投射到上半视网膜。

当视觉传导通路在不同部位受损时，可引起不同的视野缺损：①一侧视神经损伤，可引起该侧视野全盲；②视交叉中央部损伤(如垂体瘤压迫)，可引起双眼视野颞侧偏盲；③一侧视交叉外侧部的未交叉纤维损伤，可出现患侧视野鼻侧偏盲；④一侧视束以后部位(视辐射、视觉中枢)损伤，可引起双眼对侧视野同向性偏盲(患侧视野鼻侧偏盲和健侧视野颞侧偏盲)。

2．瞳孔对光反射通路 光照一侧瞳孔，引起两眼瞳孔缩小的反射，称瞳孔对光反射。光照侧的称直接对光反射，对侧的称间接对光反射。瞳孔对光反射由视网膜起始，经视神经、视交叉到视束，视束的部分纤维经上丘臂至顶盖前区，与顶盖前区的细胞形成突触。顶盖前区为对光反射中枢，发出的纤维与两侧动眼神经副核联系。动眼神经副核发出的副交感节前纤维经动眼神经至睫状神经节，自节发出的副交感节后纤维分布于瞳孔括约肌，调节瞳孔，使之缩小。
一侧视神经损伤时，传入信息中断，光照患侧眼时，两侧瞳孔均不缩小；但光照健侧瞳孔时，两侧眼的瞳孔都缩小，即两侧对光反射均存在(此时患侧直接对光反射消失，间接对光反射存在)。一侧动眼神经损伤时，由于反射途径的传出部分中断，无论光照哪一侧眼，患侧眼的瞳孔都无反应，对光反射消失(直接及间接)。

(四)听觉传导通路

第一级神经元为蜗神经节内的双极细胞，其周围支分布于内耳的螺旋器，中枢支组成蜗神经，与前庭神经一起组成前庭蜗神经入脑，止于蜗神经腹侧、背侧核。

第二级神经元是蜗神经腹侧、背侧核：由两核发出纤维，在脑桥内经交叉形成斜方体，然后折返上行形成外侧丘系；另一部分不交叉的纤维加入同侧外侧丘系上行，大部分纤维先止于下丘，换神经元后经下丘臂终于内侧膝状体；

第三级神经元的胞体在内侧膝状体；发出的纤维组成听辐射，经内囊后肢，止于大脑皮质颞横回的听区。听觉的反射中枢在下丘，下丘发出的纤维至上丘和内侧膝状体。上丘发出纤维组成顶盖脊髓束，直接或间接终于脊髓前角运动细胞，完成听觉反射。

由于听觉传导通路第二级神经元发出的纤维将左、右两耳的听觉冲动传向双侧听觉中枢，所以一侧外侧丘系、听辐射或听区损伤时，不致产生明显的听觉障碍。

二、运动传导通路
运动传导通路管理骨骼肌的运动，包括锥体系和锥体外系两部分。

(一)锥体系

锥体系pyramidal system主要司骨骼肌的随意运动，由两级神经元组成，即上运动神经元和下运动神经元。上运动神经元为锥体细胞，其胞体位于中央前回和中央旁小叶前部以及其他一些皮质区域中，轴突组成下行的锥体束。其中，止于脑神经运动核的纤维称皮质核束；止于脊髓前角运动细胞的纤维称皮质脊髓束。下运动神经元为脑神经运动核和脊髓前角运动细胞。

1．皮质核束cortlconuclear tract 中央前回下部等处皮质中的锥体细胞的轴突集合而成皮质核束，经内囊膝部、中脑，下行至大脑脚底中3／5内侧部。此后，陆续分出纤维，大部分终止于双侧脑神经运动核，包括动眼神经核、滑车神经核、三叉神经运动核、展神经核、面神经核、(支配眼裂以上面肌)、疑核和副神经核。由这些核发出的脑神经的运动纤维，分布到眼球外肌、眼裂以上的面肌、咀嚼肌、咽喉肌、胸锁乳突肌和斜方肌等。小部分纤维则终止于对侧的面神经核(支配眼裂以下的面肌)和舌下神经核。因此，除支配眼裂以下面肌的面神经核和舌下神经核只接受对侧的支配外，其他脑神经运动核均接受双侧皮质核束的纤维。

临床上一侧上运动神经元损伤时，只会使对侧眼裂以下表情肌和对侧舌肌出现瘫痪，表现病灶对侧鼻唇沟变浅或消失。不能鼓腮露牙、流涎；伸舌时，舌尖偏向病灶对侧，口角下垂并歪向病灶侧。而其他受双侧皮质核束支配的肌则不发生瘫痪。临床上常将上运动神经元损伤引起的瘫痪称之为核上瘫；而将下运动神经元损伤引起的瘫痪称之为核下瘫，面神经核下瘫可导致同侧面肌全部瘫痪，表现为除上述面神经核上瘫的症状外，还有额纹消失、不能皱眉，不能闭眼。舌下神经核下瘫的特点是损伤侧舌肌瘫痪，伸舌时舌尖偏向病灶侧。

2．皮质脊髓束 中央前回中、上部和中央旁小叶前部以及其他一些皮质区域锥体细胞的轴突集合组成皮质脊髓束，经内囊后肢下行，至中脑的大脑脚底，占其中间3／5的外侧部；然后经脑桥基底部至延髓锥体，在锥体下端，绝大部分纤维(约70％一90％)左右相互交叉，形成锥体交叉。交叉后的纤维继续于对侧脊髓侧索内下行，形成皮质脊髓侧束。此束纤维在下行过程中，逐节止于同侧前角运动细胞，支配四肢肌。在延髓锥体小部分未交叉的纤维在同侧脊髓前索内下行，形成皮质脊髓前束。该束仅达胸节，并经白质前连合逐节交叉至对侧，止于前角运动细胞，支配躯干和四肢骨骼肌的运动。皮质脊髓前束中有一部分纤维始终不交叉而止于同侧前角运动细胞，支配躯干肌。所以，躯干肌是受两侧大脑皮质支配的。一侧皮质脊髓束在锥体交叉前受损，主要引起对侧肢体瘫痪，而躯干肌的运动没有受到明显影响。

锥体系的任何部位损伤都可引起随意运动的障碍，出现肢体瘫痪。上运动神经元损伤(核上瘫)：表现为随意运动障碍，肌张力增高，所以瘫痪是痉挛性的(硬瘫)，这是由于上运动神经元对下运动神经元的抑制被取消的缘故。因肌肉尚有脊髓前角运动细胞发出的神经支配，所以无营养障碍，肌不萎缩，深反射因失去上运动神经元控制而表现亢进，因锥体束的完整性破坏，浅反射(如腹壁反射、提睾反射等)减弱或消失，同时因锥体束的功能受到破坏，出现病理反射(如Babinski征)。下运动神经元损伤(核下瘫)：表现为因失去神经直接支配所至的肌张力降低，随意运动障碍，瘫痪是弛缓性的(软瘫)。由于神经营养障碍，导致肌肉萎缩，因所有反射弧中断，故浅、深反射消失，无病理反射。

(二)锥体外系

锥体外系extrapyramidal system是锥体系以外的下行传导通路的统称。锥体外系的主要功能是调节肌张力，协调肌肉活动、维持和调整体态姿势和进行习惯性和节律性动作等。

在结构上，锥体外系并不是一个简单独立的结构系统，而是一个复杂的涉及脑内许多结构的功能系统。包括大脑皮质、背侧丘脑、苍白球、壳、尾状核、黑质、红核、脑桥核、前庭神经核、小脑、脑干的某些网状核以及它们的联络纤维等，这些结构共同组成复杂的多级神经元链。

1．皮质-纹状体系 从大脑皮质额叶、顶叶等皮质发出纤维直接或间接通过背侧丘脑止于尾状核和壳，在此换神经元后止于苍白球。苍白球发出的传出纤维穿过内囊，止于背侧丘脑的腹前核和腹中间核。这两个核发出纤维再投射到大脑额叶等。这是一条重要的反馈环路。另外，黑质和纹状体间还有往返的纤维联系形成环路。黑质合成多巴胺递质，向尾状核与壳输送。当黑质变性后，使纹状体内的多巴胺含量降低，与震颤麻痹(Parkinson病)的发生有关。

2．皮质-脑桥-小脑系 由大脑皮质额叶起始的纤维组成脑桥束：由顶、枕、颞叶起始的纤维组成顶枕颞桥束：这些纤维下行经内囊、大脑脚底的两侧，进入脑桥止于同侧的脑桥核。由脑桥核发出的纤维，交叉组成对侧的小脑中脚，止于新小脑皮质。新小脑皮质发出纤维终于齿状核。齿状核发出的纤维组成小脑上脚，在中脑左右交叉后止于对侧的红核和背侧丘脑的腹前核和腹中间核。由红核发出的纤维左右交叉后组成红核脊髓束下行，止于脊髓前角运动细胞，下达神经冲动至骨骼肌。由背侧丘脑腹前核和腹中间核发出的纤维至大脑皮质运动区，形成皮质-脑桥-小脑-皮质环路。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

第四节 脑和脊髓的被膜

脑和脊髓的表面由外向内都包有硬膜、蛛网膜和软膜三层被膜。硬膜由厚而坚韧的结缔组织构成。蛛网膜为紧贴硬膜内面的半透明薄膜，与软膜之间有结缔组织小梁相连。软膜薄而富有血管，紧贴脊髓和脑的表面，并深入其沟裂中。它们有保护、支持、营养脑和脊髓的作用。

一、脊髓的被膜

(一)硬脊膜

硬脊膜spinal dura mater上端附于枕骨大孔边缘，与硬脑膜相延续。下端达第2骶椎平面逐渐变细，包裹终丝，末端附于尾骨，全长包绕脊髓和马尾。两侧在椎间孔处与脊神经被膜相连续。硬脊膜与椎管内面的骨膜及黄韧带之间有狭窄腔隙为硬膜外隙epidural space，内含疏松结缔组织、脂肪组织、淋巴管、椎内静脉丛，有脊神经根通过。硬膜外隙不与颅内相通，此隙上部略呈负压。临床上进行硬膜外麻醉即将药物注入此隙，以阻滞脊神经根内的神经传导。

(二)脊髓蛛网膜

脊髓蛛网膜spinal arachnoid mater紧贴硬脊膜内，向上与脑蛛网膜相续，向下包绕脊髓和马尾，下端达第2骶椎平面。蛛网膜向内发出许多结缔组织小梁与软脊膜相连，蛛网膜因此而得名。
蛛网膜和软脊膜之间有宽阔的蛛网膜下隙subarachnoid space，隙内充满脑脊液。脊髓和马尾周围有脑脊液保护。在该隙下部马尾周围扩大为终池。临床上行腰椎穿刺时，即将针刺入蛛网膜下隙的终池，可避免损伤脊髓。

(三)软脊膜

软脊膜spinal pia mater紧贴脊髓表面，在脊髓两侧，脊神经前、后根之间，软脊膜形成两列齿状韧带，卤尖向外经蛛网膜附于硬脊膜，有固定脊髓的作用。

二、脑的被膜

(一)硬脑膜

硬脑膜cerebral dura mater由外层的颅骨内膜和内层的硬膜合成。硬脑膜的血管和神经行于两层之间。一般硬脑膜与颅盖骨结合较松，因而颅盖外伤硬脑膜血管破裂时，易在颅骨与硬脑膜间形成硬膜外血肿；而硬脑膜与颅底骨结合紧密，当颅底骨折时，易将硬脑膜和蛛网膜同时撕裂，使脑脊液外漏。
硬脑膜内层向内折叠形成几个板状结构，伸入各脑部之间对脑有固定和承托作用。主要有：

1．大脑镰cerebral falx 呈镰刀状，前附于鸡冠，后连小脑幕，呈矢状垂直插入大脑纵裂内，胼胝体之上。

2．小脑幕tentorium of cerebellum 位于大脑与小脑之间，呈新月形，后缘附于横窦沟，前外侧缘附于颞骨岩部上缘，前缘游离，称小脑幕切迹，切迹前邻中脑。当幕上占位性病变，颅内压增高时，两侧大脑海马旁回和钩可被挤入小脑幕切迹下方，压迫中脑的大脑脚和动眼神经，形成小脑幕切迹疝。
硬脑膜窦sinuses of dura mater为硬脑膜的两层在某些部位分开，内衬内皮细胞，构成特殊的颅内静脉管道，输送颅内静脉血。窦内无瓣膜，窦壁无平滑肌，不能收缩，故硬脑膜窦损伤，出血较多。主要硬脑膜窦有：

1．上矢状窦superior sagittal sinus 位丁大脑镰上缘，自前向后注入窦汇。

2．下矢状窦inferior sagittal sinus 位于大脑镰下缘，较小,自前向后汇入直窦。

3．直窦straight sinus 位于大脑镰和小脑幕结合处，由大脑大静脉和下矢状窦汇合而成，向后在枕内隆凸处与上矢状窦汇合成窦汇。

4．横窦transverse sinus 和乙状窦sigmoid sinus 横窦左、右各一，起自窦汇，沿横窦沟走行，至颞骨岩部后端转向下续乙状窦，沿乙状窦沟达颈静脉孔，出孔即移行为颈内静脉。

5．海绵窦cavernous sinus 位于垂体窝两侧，为硬脑膜两层间不规则腔隙，腔内有许多纤维小梁相互交织，形似海绵，故名。前有眼静脉汇入，后借岩上窦汇入乙状窦，借岩下窦汇入颈内静脉。窦内侧壁内有颈内动脉和展神经通过。外侧壁内，自上而下行动眼神经、滑车神经、眼神经和上颌神经通过。海绵窦交通广泛，面部感染可波及窦内结构，产生复杂症状。

(二)脑蛛网膜

脑蛛网膜cerebral arachnoid mater薄而透明，无血管和神经，包绕整个脑，但不深入脑沟内。该膜与硬脑膜间为潜在的间隙，易分离；与软脑膜之间有许多结缔组织小梁相连，其间为蛛网膜下隙，内含脑脊液和较大的血管。该隙通过枕骨大孔处与脊髓蛛网膜下隙相通。此隙在某些部位较宽大称蛛网膜下池。如小脑与延髓间的小脑延髓池。第四脑室的脑脊液流入该池，再流人蛛网膜下隙。临床上可经枕骨大孔进针作小脑延髓池穿刺。在上矢状窦附近蛛网膜呈颗粒状突入窦内，称蛛网膜粒arachnoid granulations，脑脊液通过这些颗粒渗入硬脑膜窦内，回流入静脉。

(三)软脑膜

软脑膜cerebral pla mater紧贴脑的表面，随血管伸入脑的实质中，对脑有营养作用。在脑室附近，由软脑膜、毛细血管和室管膜上皮共同突入脑室内构成脉络丛，是产生脑脊液的主要结构。

第五节 脑脊液及其循环

脑脊液cerebral spinal fluid是充满脑室和蛛网膜下隙的无色透明液体。成人总量约150ml左右。它处于不断产生、循环和回流的相对平衡状态，其途径是：侧脑室脉络丛产生的脑脊液，经室间孔入第三脑室；汇同第三脑室脉络丛产生的脑脊液，经中脑水管入第四脑室；再汇同第四脑室脉络丛产生的脑脊液，自第四脑室正中孔和外侧孔不断流入小脑延髓池，自此池流入脊髓和脑的蛛网膜下隙，沿该隙流向大脑背面，经蛛网膜粒渗入上矢状窦归入静脉。脑脊液循环发生障碍时，可引起脑积水或颅内压增高。

脑脊液有运送营养物质、带走代谢产物、缓冲压力、减少震荡和保护脑和脊髓的作用。正常脑脊液有恒定的化学成分和细胞数，脑的某些疾病可引起脑脊液成分的改变，因此临床上检验脑脊液，以协助诊断。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

第六节 脊髓和脑的血管

一、脊髓的血管

(一)脊髓的动脉

脊髓的动脉有两个来源 一是椎动脉发出的脊髓前动脉和脊髓后动脉。脊髓前动脉由起始处的两条合成一条，沿前正中裂下行。左、右脊髓后动脉分别沿后外侧沟下降，在脊髓颈段中部合成一条下行。二是节段性动脉，为由颈升动脉、肋间后动脉和腰动脉发出的脊髓支，伴脊神经进入椎管与脊髓前、后动脉吻合，使脊髓前、后动脉不断得到增补加强而延续到脊髓末端。在脊髓的胸1～4节、腰1节处，是两个动脉吻合的过渡带，供血较差。若脊髓支供血阻断可发生脊髓的横断性缺血坏死。因而上述节段称"危险区"。

(二)脊髓的静脉

脊髓的静脉分布大致和动脉相同。回收静脉血注入硬膜外隙的椎内静脉丛，再转注入椎外静脉丛返回心。

二、脑的血管

脑是体内代谢最旺盛的部位，因而血液供应十分丰富。脑的平均重量仅占体重的20％，但脑的血流量占心搏出血流量的1/6，而耗氧量却占全身耗氧量的20％。因此脑细胞对缺血、缺氧非常敏感(脑血流阻断5秒钟即可引起意识丧失，阻断5分钟可导致脑细胞不可逆的损害)。当供应脑的血管发生病变致使脑血流量减少或中断时，可导致脑细胞的缺氧、水肿或坏死。

(一)脑的动脉

脑的动脉主要来自颈内动脉和椎动脉。前者供应大脑半球前2／3和部分间脑。后者供应大脑半球后1／3、间脑后部、小脑和脑干。二者都发出皮质支和中央支。皮质支供应端脑和小脑的皮质及浅层髓质；中央支供应间脑、基底核及内囊等。

1．颈内动脉internal carotid artery 起自颈总动脉，自颈内动脉管入颅后，向前穿过海绵窦，至视交叉外侧，分为大脑前动脉和大脑中动脉等分支。

(1)大脑前动脉anterior cerebral artery：斜经视交叉上方，进入大脑纵裂内，沿胼胝体上方向后行。皮质支分布于顶枕沟以前的半球内侧面和半球背外侧面上缘部分。左、右大脑前动脉进入大脑纵裂前有横支相连，称前交通动脉。在大脑前动脉起始部发出一些细小的中央支穿入脑实质，供应豆状核、尾状核前部和内囊前肢。

(2)大脑中动脉middle cerebral artery：是颈内动脉的直接延续，进入大脑外侧沟向后行，沿途发出皮质支翻出外侧沟，布于大脑半球背外侧面大部分(顶枕沟前)和岛叶。其起始处发出一些细小的中央支垂直向上穿入脑实质，分布于内囊膝、后肢、纹状体和背侧丘脑。有动脉硬化和高血压的病人，这些动脉容易破裂，可导致严重的脑溢血(中风)，因此有"出血动脉"之称。
大脑中动脉粗大，占大脑半球血流量的80％，其皮质支供应许多重要中枢，如躯体运动、躯体感觉和语言中枢，而中央支又供应内囊等处，一旦栓塞或破裂，都可产生严重的临床症状。

(3)脉络丛前动脉anterior choroida artery：细长，沿视束腹侧向后进入侧脑室下角，参与侧脑室脉络丛的形成，沿途发出分支供应纹状体和内囊，因此动脉细长易发生栓塞。

(4)眼动脉：颈内动脉出海绵窦后分出，经视神经管入眶。

(5)后交通动脉posterior commumcating artery:自颈内动脉发出，向后与大脑后动脉吻合，将颈内动脉系与椎-基底动脉系吻合在一起。

2．椎动脉vertebral artery 起自锁骨下动脉，向上依次穿过第6至第1颈椎横突孔，向内弯曲经枕骨大孔入颅腔，在脑桥基底部下缘左、右椎动脉合成一条基底动脉basilar artery，通常将这两段动脉合称椎-基底动脉。基底动脉沿脑桥基底沟上行，至脑桥上缘分为左、右大脑后动脉。
大脑后动脉posterior cerebral artery是基底动脉的终支，该动脉绕大脑脚向后，行向颞叶下面，枕叶内侧面。其皮质支分布于颞叶底面、内侧面及枕叶。视中枢位于此动脉供应范围内。大脑后动脉起始处也发出一组细小的中央支，供应丘脑枕，内、外侧膝状体和下丘脑等处。
此外，椎动脉在合成基底动脉前，还先后发出脊髓前、后动脉和小脑下后动脉，分别营养脊髓、小脑下面后部和延髓。基底动脉沿途发出小脑下前动脉、迷路动脉、脑桥动脉和小脑上动脉分别营养小脑下面前部、内耳、脑桥和小脑上面等处。

3．大脑动脉环cerebral arlerial circle 又称Willis环，由前交通动脉、大脑前动脉、颈内动脉、后交通动脉和大脑后动脉吻合而成。该环围绕在视交叉、灰结节和乳头体周围，将颈内动脉系与椎-基底动脉系联在一起，也使左右大脑半球的动脉相联合。当构成此环的某一动脉血流减少或被阻断时，通过动脉环调节，血流重新分配，以补偿缺血部分，维持脑的营养和机能活动。据研究，大脑动脉环完全者仅占53．8％，变异较多，如后交通动脉左右不对称或一侧缺如，前交通动脉缺如或粗大。在这些情况下若大脑动脉环某一处动脉血流减少或障碍，就会发生严重的脑缺血。

(二)脑的静脉

脑的静脉不与动脉伴行，可分浅、深静脉。都注入硬脑膜窦。
1．浅静脉 管壁无瓣膜和平滑肌，较薄。主要有大脑上静脉，大脑中静脉和大脑下静脉。三者相互吻合成网，分别注入上矢状窦、海绵窦和横窦等。

2．深静脉 收集大脑髓质、基底核、间脑和脑室脉络丛的静脉血，注入大脑大静脉，再注入直窦。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

第三章 周围神经系统

周围神经系统peripheral nervous system是指中枢神经系统以外的神经成分而言，主要由神经和神经节构成。

周围神经按其与中枢神经的连接部位和分布范围不同，通常分为三部分：即与脊髓相连的脊神经，主要分布于躯干和四肢；与脑相连的脑神经，主要分布于头颈部；内脏神经，作为脑神经或脊神经的纤维成分，分别与脑和脊髓相连，分布于内脏、心血管和腺体。

第一节 脊 神 经

脊神经spinal nerves共31对，每对脊神经皆由与脊髓相连的前根anterior root和后根posterior root在椎间孔处合并而成。前、后根都由许多神经纤维组成的根丝所构成。前根为运动性，后根为感觉性。后根在近椎间孔处有一椭圆形膨大，称脊神经节spinal ganglia。此节主要由假单极神经元胞体聚集而成。

31对脊神经中，包括：颈神经8对，胸神经12对，腰神经5对，骶神经5对及尾神经1对。第1～7对颈神经在同序数颈椎上方的椎间孔穿出，第8对颈神经在第7颈椎下方的椎间孔穿出。胸、腰神经分别从同序数椎骨下方的椎间孔穿出，上4对骶神经通过相应骶前、后孔穿出，第5对骶神经和尾神经经骶管裂孔穿出。

脊神经在椎间孔内，其前方是椎间盘和椎体，后方是关节突关节的关节囊和黄韧带。当这些结构发生病变时，常可压迫脊神经，产生相应区域的感觉或运动障碍。
脊神经都是混合性神经，含有感觉纤维和运动纤维。感觉纤维是脊神经节内的假单极神经元的突起，其周围突分布于皮肤、肌、腱、关节及内脏的感受器，其中枢突组成后根入脊髓。运动纤维来自脊髓前柱及侧柱的运动性神经元的轴突，穿出脊髓形成前根，与后根合成脊神经，分布于横纹肌、平滑肌及腺体，司其活动。因此根据脊神经分布范围和功能的不同，可将脊神经所含的神经纤维成分分成四种：

1．躯体感觉纤维 分布于皮肤、骨骼肌、肌腱和关节，将皮肤的浅感觉以及骨骼肌、肌腱和关节的深感觉冲动传入中枢。

2．内脏感觉纤维 分布于内脏、心血管和腺体，将来自这些结构的感觉冲动传入中枢，是内脏神经的一个组成部分。

3．躯体运动纤维 分布于骨骼肌，支配其运动。

4．内脏运动纤维 支配平滑肌和心肌运动，控制腺体的分泌，也是内脏神经的一个组成部分。
脊神经出椎间孔后立即分为四支：

脊膜支：此支细小、经椎间孔返回椎管，分布于脊髓被膜。

交通支：为连接脊神经与交感干之间的细支。

脊神经后支posterior branch：一般均较相应的前支细而短，经相邻椎骨的横突之间向后走行(骶神经后支出骶后孔)，大部分后支都分为内侧支、外侧支，分布于项、背、腰、骶部的深层肌肉和皮肤，主要分支有：

(1)枕大神经：为第2颈神经后支的内侧支，较粗大，穿斜方肌上方起始处达皮下，分布
于项、枕部皮肤。

(2)臀上皮神经：为第1～3腰神经后支的外侧支，较粗大，于骶髂关节外上方穿出胸腰筋膜，向下越过髂嵴，分布于臀上区皮肤。有时身体左右突然旋转时，可造成此神经损伤，引起腰、臀部疼痛。

(3)臀中皮神经：为第1～3骶神经后支的外侧支，穿臀大肌起始处达皮下，分布于臀中区皮肤。
脊神经前支anterior branch：较脊神经后支粗大，分布于躯干前、外侧及四肢的皮肤、肌肉、关节和骨。脊神经前支只有胸神经在胸、腹部保持明显的节段性分布，其余脊神经前支先相互交织，形成神经丛，再由丛发出分支分布到头颈、上肢和下肢。神经丛的形态和分布，已失去明显的节段性。脊神经丛计有：颈丛、臂丛、腰丛和骶丛等。

一、颈 丛

(一)颈丛的组成和位置

颈丛cervlcal plexus由第1～4颈神经前支组成。位于颈侧部胸锁乳突肌上部的深面。

(二)颈丛的分支

颈丛的分支有皮支和肌支。

皮支由胸锁乳突肌后缘中点附近穿出至浅筋膜，呈放射状分布，其分支有：

1．枕小神经1esser occipital nerve(C2) 沿胸锁乳突肌后缘上升，分布于枕部及耳郭背面上部皮肤。

2．耳大神经great auricular nerve(C2、3) 沿胸锁乳突肌表面向前上，分布于耳垂及附近皮肤。

3．颈横神经transverse nerve of neck(C2、3) 于胸锁乳突肌后缘中点穿出后，沿该肌表面横行向前，分布于颈前部皮肤。

4．锁骨上神经supraclavicular nerve(C3、4) 行向外下方，分散成内侧、中间及外侧三支，分布于颈侧下部、胸壁上部及肩部的皮肤。
颈丛的肌支，除分布于颈深部肌群及舌骨下肌群外，主要有：

5．膈神经phrenic nerve(C3～5)为混合性神经，是颈丛的重要分支。发出后斜经前斜角肌前面下降至其内侧，穿锁骨下动、静脉之间入胸腔。然后经肺根前方，行于纵隔胸膜与心包之间下行至膈。其运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于心包、纵隔胸膜、膈胸膜和膈下中央部腹膜。右膈神经的感觉纤维一般认为还分布到肝和胆囊表面的腹膜。

膈神经损害可致同侧膈肌瘫痪、呼吸困难。膈神经受刺激时，膈肌出现痉挛性收缩，产生呃逆。

二、臂 丛

(一)臂丛的组成和位置

臂丛brachial plexus由第5～8颈神经前支和第1胸神经前支大部分组成。臂丛自斜角肌间隙穿出，行于锁骨下动脉后上方，经锁骨后方进入腋腔，行程中臂丛5个根的纤维经过分离和再组合，最后围绕腋动脉形成内侧束、外侧束及后束。由此三束再分出若干长、短神经。
在锁骨中点后方，臂丛各分支较集中，位置较浅，此点为进行臂丛阻滞麻醉部位。

(二)臂丛的分支

1．胸长神经(C5～7) 于锁骨上方发自臂丛，沿前锯肌外侧面下降并支配此肌。此神经损伤。前锯肌麻痹表现为"翼状肩"，上肢上举困难，不能作梳头动作。

2．胸背神经(C6～8) 起自后束，沿肩胛骨腋缘下行，分布于背阔肌。

3．肌皮神经musculocutaneous nerve(C5～7) 自外侧束发出后，向外下斜穿喙肱肌，经肱二头肌和肱肌之间下行，并发出分支支配上述三肌。终支在肘关节稍上方的外侧，穿出臂部深筋膜，改称为前臂外侧皮神经，分布于前臂外侧皮肤。

4．正中神经median nerve(C6～T1) 由来自臂丛内侧束和外侧束的两个根合成，沿肱二头肌内侧沟，伴肱动脉下行到肘窝，继在前臂指浅、深屈肌之间沿前臂正中线下行经腕管至手掌，先发出正中神经掌支(返支)，进入鱼际，继而发出3条指掌侧总神经，再各分为2支指掌侧固有神经至1～4指相对缘。

正中神经在臂部无分支。在肘部、前臂和手掌发出肌支，支配除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外所有前臂屈肌及旋前肌。在手掌支配除拇收肌以外的鱼际肌和第一、二蚓状肌。其皮支支配手掌桡侧2／3的皮肤、桡侧三个半指的掌面皮肤，以及其背面中节和远节的皮肤。
正中神经损害可致：①运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、示指及中指不能屈曲，拇指不能作对掌动作；②感觉障碍：上述皮支分布区感觉障碍，尤以拇、示、中指远节最为明显；③肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称为"猿手"。

5．尺神经ulnar nerve(C8～T1) 发自臂丛内侧束，沿肱二头肌内侧沟伴随肱动脉下行，在臂中部转向后下，经肱骨内上髁后方的尺神经沟进入前臂。在沟中尺神经位置表浅，又紧贴骨面，骨折时易受损伤。尺神经在前臂尺侧腕屈肌深面随尺动脉下行，至桡腕关节上方约5cm处，发出尺神经手背支，本干下行称尺神经掌支，经豌豆骨外侧分为浅、深支入手掌。

尺神经在前臂发出肌支，支配尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半。深支支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第三、四蚓状肌。浅支在手掌分布于小鱼际的皮肤和尺侧一个半指皮肤(第3、4指相邻侧只分布于近节背面的皮肤)。

尺神经损害后可致：①运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其它各指不能内收与外展，无名指与小指末节不能屈曲；②感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失；③肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌间隙出现深沟，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为"爪形手"。

6．桡神经radial nerve(C5～T1) 发自臂丛后束的粗大神经，初在腋动脉后方，继而伴随肱深动脉向后，在肱三头肌深面紧贴肱骨体的桡神经沟向下外行，到肱骨外上髁前方分为浅支与深支。

(1)浅支：为皮支，在肱桡肌深面，伴桡动脉下行，至前臂中、下1／3交界处转向手背，分布于手背桡侧半的皮肤以及桡侧二个半手指近节背面的皮肤。

(2)深支：较粗，主要为肌支，至前臂背侧在深、浅层肌之间下降，分数支，其长支可达腕部。

桡神经肌支：支配肱三头肌、肱桡肌及前臂后群所有伸肌和旋后肌。

桡神经皮支：分布于臂、前臂背侧和手背桡侧半及桡侧二个半手指皮肤。

桡神经损害，表现为：①运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱；②感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧中感觉迟钝，"虎口"区皮肤感觉丧失；③抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现"垂腕"征。

7．腋神经axillary nerve(C5～7) 发自臂丛后束，伴旋肱后动脉向后，绕肱骨外科颈至三角肌深面。其肌支支配三角肌和小圆肌；皮支绕三角肌后缘分布于肩部和臂部上1／3外侧面皮肤。
腋神经损害，表现为：①运动障碍：肩关节外展幅度减小；②三角肌区皮肤感觉障碍；③三角肌萎缩，肩部失去圆隆的外观，肩峰突出，形成"方形肩"。

三、胸神经前支

胸神经前支共12对，除第1对大部分参加臂丛，第12对小部分参加腰丛外，其余皆不形成丛。第1～11对位于相应肋间隙中，称肋间神经intercostal nerve，第12对位于第12肋下方，称肋下神经subcostal nerve。

肋间神经居肋间内肌和肋间最内肌之间，在肋间血管下方沿肋沟走行，至腋前线附近发出外侧皮支后继续向前内侧走行。上6对肋间神经达胸骨侧缘附近浅出皮下，称前皮支。下5对肋间神经及肋下神经离开肋弓后走行于腹横肌和腹内斜肌之间，向前内进入腹直肌鞘，浅出为前皮支。肋间神经和肋下神经的肌支分布于肋间肌和腹前外侧壁诸肌，皮支分布于胸、腹壁皮肤，还发支分布于壁胸膜和相应的壁腹膜。

胸神经前支的皮支在胸、腹部呈明显的节段性分布，每节皮区为环带状，其分布由上而下按神经顺序排列，如胸骨角平面相当于T2；乳头平面相当于T4；剑突平面相当于T6；肋弓最低平面相当于T8；脐平面相当于T10；脐和耻骨联合连线中点平面相当于Tl2。临床上施行硬脊膜外麻醉时，常以上述皮神经分布区来测定麻醉平面的高低。脊髓损害时，可根据感觉障碍平面来推断脊髓损害的节段。

四、腰 丛

(一)腰丛的组成和位置

腰丛lumbar plexus由第12胸神经前支一部分及第1～3腰神经前支和第4腰神经前支一部分组成。而第4腰神经前支余部和第5腰神经前支组成腰骶干，向下加入骶丛。
腰丛位于腰大肌之中及其后方，其分支分别自腰大肌穿出。

(二)腰丛的分支

腰丛组成后，除立即发出肌支，支配髂腰肌与腰方肌外，其余分支有：

1．髂腹下神经iliohypogasmc nerve(Tl2～L1)及髂腹股沟神经ilioinguinal nerve(L1) 以共同的神经干发自腰丛，再分为平行的两细支，经腰方肌前面行向外下至髂嵴上方，进入腹横肌与腹内斜肌之间向前内行。

髂腹下神经在髂前上棘内侧，穿出腹内斜肌，在腹外斜肌腱膜深面走行，达腹股沟浅环上方，穿出此腱膜浅出于皮下。

髂腹股沟神经于腹股沟韧带中点附近进入腹股沟管，并随精索或子宫圆韧带出浅环，分布于阴茎根部及阴囊或大阴唇皮肤。

此二神经在走行过程中，分布于腹股沟区的腹壁诸肌和皮肤。在腹股沟疝手术中应保护这两条神经。

2．生殖股神经genitofemoral nerve(Ll～2) 穿出腰大肌，沿此肌前面下降，分为两支：一支进入腹股沟管，随精索走行，支配提睾肌；另一支分布于阴囊(或大阴唇)及隐静脉裂孔附近皮肤。

3．股外侧皮神经lateral femoral cutaneous nerve(L2～3) 自腰大肌外侧缘向外下，经腹股沟韧带深面入股部，分布于大腿外侧面的皮肤。

4．股神经femoral nerve(Ll～4) 为腰丛中最大的分支，在腰大肌外侧缘和髂肌之间下行，经腹股沟韧带深面进入股三角内，位于股动脉外侧，分为数支：①肌支：支配耻骨肌、股四头肌及缝匠肌；②皮支：分布于股前皮肤、其中最长的一支为隐神经saphenous nerve，它伴随股动脉入收肌管，向下在膝关节内侧浅出皮下后，与大隐静脉伴行，分布于小腿内侧面及足内侧缘皮肤。
股神经损害表现为：①运动障碍：股前肌群瘫痪，行走时抬腿困难，不能伸小腿；②感觉障碍：股前面及小腿内侧面皮肤感觉障碍；③股四头肌萎缩，髌骨突出；④膝反射消失。

5．闭孔神经ohuratornewe(L2～4) 从腰大肌内侧缘穿出，沿骨盆侧壁向前下行，通过闭膜管至大腿内侧，分布于大腿肌内侧群和大腿内侧的皮肤。

五、骶 丛

(一)骶丛的组成和位置

骶丛sacral plexus 由腰骶干、全部骶神经前支及尾神经前支组成。骶丛位于骶骨及梨状肌前面，其主要部分略呈三角形，尖端向下，移行为坐骨神经。

(二)骶丛的分支

骶丛除发出短小的肌支，支配梨状肌、肛提肌及臀部一些小肌肉外，还发出以下主要分支：

1．臀上神经superior gluteal nerve(L4一S1) 经梨状肌上孔向后出盆腔，支配臀中、小肌及阔筋膜张肌。

2．臀下神经inferior gluteal nerve(L5～S2) 经梨状肌下孔向后出盆腔，支配臀大肌。

3．阴部神经pudendal nerve(S2～4) 经梨状肌下孔出盆腔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨肛门窝，循此窝外侧壁向前，分支分布于肛门、会阴部和外生殖器的肌肉和皮肤。
分支有：①肛神经anal nerve：分布于肛门外括约肌及肛门周围皮肤；②会阴神经perineal nerve：分布于会阴部诸肌及阴囊或阴唇的皮肤；③阴茎(阴蒂)背神经perineal nerve of penisclitoris：与同名动脉伴行，沿阴茎(阴蒂)背侧前行，分布于阴茎(阴蒂)的皮肤以及包皮、阴茎(阴蒂)头等处。作包皮环切术时，需阻滞此神经。

4．股后皮神经posterior femoral cutaneous nerve(S1～2) 出梨状肌下孔，沿股后正中线下行至？窝，分布于臀下部、股后部及？窝的皮肤。

5．坐骨神经sciatic nerve(L4～S3) 为全身最粗大的神经。经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面下行，经大转子与坐骨结节之间下降达股后，从股二头肌深面下降至？窝上方分为胫神经和腓总神经。坐骨神经在股后发出肌支，支配大腿后群肌。

(1)胫神经tibial nerve(L4～S3)：沿？窝中线下降，在小腿比目鱼肌深面伴胫后动脉下行，至内踝后方分为足底内侧神经和足底外侧神经，进入足底。胫神经在？窝以下分布于膝关节、小腿后群肌及小腿后面的皮肤。足底神经分布于足底肌和皮肤。

1)足底内侧神经：分布于足底肌内侧群及足底内侧和内侧三个半趾跖面皮肤。

2)足底外侧神经：分布于足底肌中间群和外侧群及足底外侧和外侧一个半趾跖面皮肤。

胫神经损害时可致：①运动障碍：足不能跖屈，不能屈趾和足内翻；②感觉障碍：小腿后面及足底感觉迟钝或丧失；③足畸形：因小腿肌前、外侧肌群的牵拉，足呈背屈外翻状态，为"仰趾足"。

(2)腓总柙经common peroneal nerve(L4一S2)：沿？窝外侧缘下降，绕腓骨颈外侧向前，穿腓骨长肌起始部达小腿前面，分为二支：

1)腓浅神经superficial peroneal nerve：下行于腓骨长、短肌之间，并支配此二肌。其本干于小腿中、下1／3交界处浅出于皮下，分布于小腿前外侧面、足背及第2～5趾背面相对缘皮肤。

2)腓深神经deep peroneal nerve：在小腿肌前群深面，伴胫前动脉下降，支配小腿肌前群及足背肌。末支分布于第1～2趾背面相对缘皮肤。

腓总神经损害表现为：①运动障碍：足不能背屈，足下垂、略有内翻，不能伸趾，行走时呈"跨阈步态" (病人用力，使髋、膝关节高度屈曲以提高下肢抬起足尖，才能行走)；②感觉障碍：小腿外侧、足背及趾背皮肤感觉迟钝或消失；③足畸形：久之可呈"马蹄内翻足"。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

第二节 脑 神 经

脑神经cranial nerves是连于脑的神经，共12对，它们的顺序名称是：Ⅰ嗅神经、Ⅱ视神经、Ⅲ动眼神经、Ⅳ滑车神经、V三叉神经、Ⅵ展神经、Ⅶ面神经、Ⅷ前庭蜗神经、Ⅸ舌咽神经、X迷走神经、Ⅺ副神经及Ⅻ舌下神经。

各对脑神经中所含纤维成分不尽相同，所有脑神经中的纤维成分按其性质可概括为以下四种：

1．躯体感觉纤维 将来自头面部浅、深部的感觉冲动，传入脑干内的躯体感觉核。

2．内脏感觉纤维 将来自头、颈、胸、腹部内脏以及味蕾的感觉冲动，传入脑干内的内脏感觉核。

3．躯体运动纤维 为脑干内的躯体运动核发出的轴突，支配眼球外肌、舌肌、头颈部肌和咽喉肌等。

4．内脏运动纤维 为脑干内的内脏运动核发出的轴突，在脑神经内又称副交感纤维，属节前纤维，此种纤维需在所支配器官附近或器官壁的神经节内换神经元。节内神经元发出的轴突称节后纤维，分布于平滑肌、心肌和腺体。

每对脑神经内所含神经纤维的种类不同，少则一、二种，多则三、四种。因而可根据脑神经所含纤维性质的不同，将脑神经分为感觉性神经(第Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ对脑神经)、运动性神经(第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ对脑神经)和混合性神经(第V、Ⅶ、Ⅸ、X对脑神经)。

一、嗅 神 经

嗅神经olfactory nerve为感觉性神经，传导嗅觉。起自鼻腔嗅区粘膜的嗅细胞，嗅细胞为双极神经元，其周围突分布于嗅粘膜上皮，中枢突集成15～20条嗅丝，上穿筛孔入颅，止于嗅球。

二、视 神 经

视神经optic nerve为感觉性神经。由视网膜内的节细胞轴突，在视网膜后部先集中形成视神经盘，然后穿出巩膜构成视神经。视神经离开眼球行向后内，穿视神经管入颅腔，形成视交叉，再经视束止于外侧膝状体，传导视觉冲动。

三、动眼神经

动眼神经oculomotor nerve为运动性神经。由动眼神经核发出躯体运动纤维和动眼神经副核发出内脏运动纤维(副交感纤维)组成自中脑脚间窝出脑，经海绵窦外侧壁向前，穿眶上裂进入眶。躯体运动纤维支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌和下斜肌。而副交感纤维，进入睫状神经节内换神经元。其节后纤维支配瞳孔括约肌及睫状肌，兴奋时使瞳孔缩小和调节晶状体的屈度加大。
睫状神经节为副交感神经节，位于视神经和外直肌之间的后份，来自动眼神经副核发出的轴突在此节内换神经元，发出节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。

一侧动眼神经损害，可出现患侧除外直肌、上斜肌外的全部眼外肌的瘫痪，引起上睑下垂，眼外斜视、瞳孔散大和患侧瞳孔对光反射消失。

四、滑车神经

滑车神经trochlear nerve为运动性神经，由滑车神经核发出的躯体运动纤维组成。于中脑背侧下丘下方出脑，绕过大脑脚外侧向前，经海绵窦外侧壁及眶上裂入眶内，支配上斜肌。

五、三叉神经

三叉神经trigeminal nerve为混合性神经。是最粗大的脑神经，含有终于三叉神经脊束核、三叉神经脑桥核和三叉神经中脑核的躯体感觉纤维以及起自三叉神经运动核的躯体运动纤维，它们组成粗大的感觉根和细小的运动根，两根在脑桥基底部和小脑中脚交界处与脑桥相连。在感觉根上有三叉神经节trigeminal ganglion，此节位于颞骨岩部前面，主要由感觉神经元胞体聚集而成。三叉神经运动根于三叉神经节下面通过。由节前面发出三条神经，即眼神经、上颌神经和下颌神经。

(一)眼神经

眼神经ophthalmic nerve为感觉支，向前沿海绵窦外侧壁，经眶上裂入眶内，分为下列各支：

1．鼻睫神经nasoclltory nerve 经上直肌和视神经之间斜向眶内侧，分布于鼻背、泪囊、鼻粘膜、眼睑皮肤和眼球壁。

2．额神经frontal nerve 经上睑提肌上方前行分为2～3支，其中较大的分支为眶上神经，经眶上切迹(孔)出眶，分布于上睑及额顶部皮肤。

3．泪腺神经lacrimal nerve 沿外直肌外缘前行，分布于泪腺、结膜及上睑皮肤。

(二)上颌神经

上颌神经maxillary nerve为感觉神经，经圆孔出颅，至翼腭窝内，分为数支：

1．眶下神经infraorbital nerve 为上颌神经的终支，它向前经眶下裂入眶，经眶下沟通过眶下管出眶下孔，分布于下睑、外鼻及上唇皮肤。临床上做上颌手术时，常在眶下孔进行麻醉。眶下神经在眶下管内发出上牙槽神经前、中支，分布于上颌尖牙、切牙及其附近牙龈。

2．上牙槽神经后支ramus superior alveolar posterior nerve 从上颌骨体的后方穿入骨质，分布于上颌窦、前磨牙、磨牙及其附近牙龈。

3．神经节支rami ganglion(翼腭神经) 为2～3小支，入翼腭神经节，出节后分布于鼻、腭、咽部的粘膜及腭扁桃体。

(三)下颌神经

下颌神经mandibular nerve为混合神经。含躯体感觉纤维和三叉神经运动核发出的运动纤维。下颌神经出卵圆孔，即发出肌支支配咀嚼肌，其感觉支分支如下：

1．耳颞神经aurlculotemporal nerve 以两根夹持脑膜中动脉向后合成一干，经下颌关节后方折转向上，穿腮腺上行，分支布于腮腺、耳屏、外耳道及颞区的皮肤。

2．下牙槽神经inferior alveolar nerve 经下颌孔入下颌管，在管内发出许多小支至下颌牙和牙龈。其终支由颏孔浅出，称为颏神经，分布于颏部及下唇皮肤和粘膜。

3．颊神经buccal nerve 自下颌神经分出沿颊肌外面前行，并贯穿此肌，分布于颊部皮肤和粘膜。

4．舌神经1ingual nerve 自下颌神经分出后，呈弓形弯向前，于下颌下腺上方进入舌内，分布于口腔底及舌前2／3粘膜，司一般感觉。另外，舌神经在行程中，于颞下窝内有来自面神经的鼓索自后方加入舌神经，舌神经在下颌下腺附近连有一个下颌下神经节。

三叉神经在头、面部皮肤的分布范围：

(1)眼神经：分布于鼻背中部、睑裂以上至矢状缝中点外侧区域的皮肤。

(2)上颌神经：分布于鼻背外侧，睑裂与口裂之间，向后上至翼点处的狭长区域的皮肤。

(3)下颌神经：分布于口裂与下颌底之间，向后上至耳前上方一带的皮肤。

当一侧三叉神经周围性完全损伤时：可出现感觉障碍，患侧头面部皮肤及舌、口、鼻腔粘膜的一般感觉丧失；角膜反射消失；运动障碍；患侧咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向患侧。

临床上三叉神经痛可发生在三叉神经任何一支，疼痛范围与该支在面部分布区相一致，当压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可加剧或诱发疼痛

六、展 神 经

展神经abducent nerve为运动性神经。由起于展神经核的躯体运动纤维组成。自延髓脑桥沟的锥体上方出脑，向前经海绵窦及眶上裂入眶，支配外直肌。

展神经损害后可致外直肌瘫痪，患侧眼球不能转向外侧，出现内斜视。

七、面 神 经

面神经facial nerve 为混合性神经。含有起于面神经核的躯体运动纤维、起于上泌涎核的内脏运动纤维以及终于孤束核的内脏感觉纤维。但大部为躯体运动纤维。面神经在展神经外侧出延髓脑桥沟后进入内耳门，经内耳道入面神经管内，出茎乳孔后向前进入腮腺，于腮腺内分为数支并交织成丛，自腮腺前缘呈放射状发出五支：即颞支、颧支、颊支、下颌缘支及颈支。支配面部表情肌及颈阔肌。

面神经在面神经管弯曲处有膝神经节、此节由内脏感觉神经元的胞体组成。面神经在面神经管内发出分支为：

1．鼓索chorda tympani 为面神经的重要分支，含内脏运动纤维及内脏感觉纤维。在面神经出茎乳孔前发出，穿过鼓室至颞下窝，并以锐角从后方进入舌神经。其中内脏感觉纤维是膝神经节的周围突，分布于舌前2／3的味蕾，司味觉。而内脏运动纤维在下颌下神经节内换神经元，其节后纤维分布于下颌下腺和舌下腺，支配其分泌活动。

2．岩大神经 含内脏运动纤维。于膝神经节处离开面神经，出颞骨经破裂孔，向前进入翼腭神经节，在节内换神经元，其节后纤维分布于泪腺及鼻、腭部的粘液腺，支配其分泌活动。

3．镫骨肌神经 支配镫骨肌。

翼腭神经节是副交感神经节，位于翼腭窝内，上颌神经下方。为一不规则的扁平小结。发自上泌涎核的内脏运动纤维在此节内换神经元，其节后纤维分布于泪腺及鼻腭部的粘液腺、支配其分泌活动。

下颌下神经节是副交感神经节、呈椭圆形、位于下颌下腺和舌神经之间，来自鼓索内的内脏运动纤维在此节内换神经元。其节后纤维分布于下颌下腺和舌下腺，司两腺分泌。

面神经行程长，损害多发生在面神经管、中耳和腮腺区等处。因损害部位不同，可出现不同的临床表现：①面神经管外损伤：主要是患侧表情肌瘫痪，额纹消失，不能闭眼，不能皱眉，鼻唇沟变平，不能鼓腮，口角歪向健侧；②面神经管内损害：除上述表现外，还可出现患侧舌前2／3味觉障碍，泪腺、舌下腺及下颌下腺分泌障碍，以及结合膜、鼻腔、口腔粘膜干燥等现象。

八、前庭蜗神经

前庭蜗神经vestibulocochlear nerve为感觉性神经，由前庭神经和蜗神经组成。

1．前庭神经vestibular nerve 传导平衡觉冲动。其双极神经元胞体在内耳道底附近，聚成前庭神经节vestibular ganglion。神经元的周围突分布于壶腹嵴、球囊斑和椭圆囊斑；中枢突组成前庭神经与蜗神经伴行，出内耳门入脑干，终于前庭神经核。

2．蜗神经cochlear nerve 传导听觉冲动，其双极神经元胞体在内耳的蜗轴内聚成蜗神经节cochlear ganglion，神经元的周围突分布于感受听觉的螺旋器；中枢突在内耳道聚成蜗神经，在面神经外侧入脑干，终于蜗神经核。

九、舌咽神经

舌咽神经glossophryngeal nerve为混合性神经：含有起于疑核的躯体运动纤维和终于三叉神经脊束核的躯体感觉纤维，以及起于下泌涎核的内脏运动纤维和终于孤束核的内脏感觉纤维。于延髓橄榄后上部出脑，经颈静脉孔出颅。在孔内神经干上有两个神经节，即上神经节和下神经节，分别由躯体感觉和内脏感觉神经元组成。舌咽神经出颅后，先在颈内动、静脉之间下行，然后呈弓形向前经舌骨舌肌内侧达舌根。其分支如下：

1．鼓室神经tympanic nerve 发自下神经节，进入鼓室后与交感神经纤维共同形成鼓室丛。此丛发出分支分布于鼓室、乳突小房和咽鼓管的粘膜。鼓室神经的内脏运动纤维出鼓室终于耳神经节，在此节内换神经元，其节后纤维分布于腮腺，司其分泌活动。

2．舌支 为舌咽神经终支，分为数支，布于舌后1／3的粘膜和味蕾，司粘膜一般感觉和味觉。

3．咽支 有3～4支，在咽侧壁上与迷走神经和交感神经的咽支共同构成咽丛，分支布于咽肌和咽粘膜。

4，扁桃体支 分布于腭扁桃体、软腭及咽峡粘膜。

5．颈动脉窦支 carotid sinus branch 有1～2支，沿颈内动脉下降，分布于颈动脉窦和颈动脉小球，传导这两个结构的冲动入脑，以调节血压和呼吸。
耳神经节为副交感神经节。位于卵圆孔下方下颌神经内侧，来自下泌涎核发出的内脏运动纤维，在此节内换神经元，其节后纤维随耳颞神经分布于腮腺，司其分泌。
舌咽神经损害时，可出现患侧舌后1／3味觉丧失和舌根与咽峡区痛觉障碍，以及患侧咽肌肌力减弱。

十、迷走神经

迷走神经vagus nerve为混合性神经。是脑神经中行程最长、分布最广的神经。由起自迷走神经背核的内脏运动纤维和终于孤束核的内脏感觉纤维，以及起于疑核的躯体运动纤维和终于三叉神经背束核的躯体感觉纤维组成。

迷走神经于延髓橄榄后沟中部出脑，经颈静脉孔出颅，在孔内及其稍下方，神经干上有膨大的上神经节和下神经节，分别由躯体感觉和内脏感觉神经元组成。进入颈部后，在颈内静脉和颈内动脉、颈总动脉之间的后方下行，经胸廓上口入胸腔。在胸腔内，左、右迷走神经的走行和位置各异。左侧迷走神经下降至主动脉弓前方，继而在肺根后方分出数小支，分别加入左肺丛，然后在食管前面分支形成食管前丛，至食管下端汇合成迷走神经前干。右迷走神经经右锁骨下动、静脉之间，沿气管右侧下降，继在肺根后方分出数支，参加右肺丛，至食管后面发数支，构成食管后丛，至食管下端汇合成迷走神经后干。迷走神经前、后干随食管经膈的食管裂孔进入腹腔。

迷走神经在颈、胸和腹部的分支如下：

1．颈部的分支 迷走神经在颈部发出脑膜支、耳支、咽支、颈心支、分布于硬脑膜、外耳道及耳郭后皮肤、咽部和心。主要分支为喉上神经。

喉上神经superior larynseal nerve发自下神经节，沿颈内动脉内侧下行，于舌骨大角处分为内、外两支：内支伴喉上动脉穿过甲状舌骨膜入喉，分布于会厌、舌根及声门裂以上的喉粘膜；外支支配环甲肌。

2．胸部的分支

(1)喉返神经recurrcni laryngeal nerve：左右喉返神经返回部位有所不同。左喉返神经在左迷走神经经过主动脉前发出，并向后勾绕主动脉弓返回颈部；右喉返神经在右迷走神经经过右锁骨下动脉前发出，并向后勾绕右锁骨下动脉返回颈部。左、右喉返神经返回颈部均沿气管与食管间的沟上行，在甲状腺侧叶深面环甲关节后方入喉，称喉下神经。其感觉纤维分布于声门裂以下的喉粘膜，运动纤维支配除环甲肌以外的所有喉肌。
喉返神经一侧损害可使声音嘶哑或发音困难。若两侧损害可引起呼吸困难，甚至窒息。

(2)支气管支、食管支、胸心支：是迷走神经在胸部的细小分支，分别加入肺丛、食管丛和心丛。

3．腹部的分支

(1)胃前支和肝支：为迷走神经前干的终支，胃前支沿胃小弯分布于胃前壁，其末支在胃小弯角切迹处以"鸦爪"形分布于幽门及十二指肠上部和胰头。肝支：随肝动脉分支走行，分布于肝、胆囊和胆道。

(2)胃后支和腹腔支：胃后支为迷走神经后干的终支，分出多支，分布于胃后壁，其末支也以"鸦爪"形分布于幽门窦。腹腔支：此支向后参加腹腔丛，亦与交感神经纤维伴行，随腹腔干、肾动脉和肠系膜上动脉分支分布于肝、脾、胰、肾及结肠左曲以上的消化管。

十一、副 神 经

副神经accessory nerve为运动性神经。由起于疑核和副神经脊髓核的躯体运动纤维组成，从延髓橄榄后沟下部迷走神经根的下方出脑，经颈静脉孔出颅。出颅后分为内、外两支：内支加入迷走神经分布于咽肌；外支较粗，经颈内动、静脉之间，向后外斜穿胸锁乳突肌，自胸锁乳突肌后缘上、中1／3交点附近浅出，越过颈后穿入斜方肌，支配此二肌。

十二、舌下神经

舌下神经hypoglossal nerve为运动性神经。起自舌下神经核。于延髓锥体与橄榄体之间出脑，经舌下神经管出颅。出颅后在颈内动、静脉之间下降到舌骨上方，呈弓形弯向前内，沿舌骨舌肌外侧分支进入舌内，分布于全部舌内肌和茎突舌肌、舌骨舌肌和颏舌肌。
一侧舌下神经损害，患侧舌肌瘫痪，伸舌时，舌尖偏向患侧。

概述 脊髓 脑 脑干
小脑 间脑 端脑 脑脊髓被膜
脊神经 脑神经 内脏神经 传导路

第三节 内脏神经

内脏神经viscera1 nerves是主要分布于内脏、心血管和腺体的神经。
内脏神经和躯体神经一样，按性质可分为内脏运动神经和内脏感觉神经两种。内脏运动神经支配平滑肌、心肌和腺体的分泌，以控制和调节新陈代谢活动，在很大程度上不受意志支配，故又称植物性神经vegetative nerve或自主神经。内脏感觉神经则将内脏、心血管等处内感受器的感觉传入各级中枢，直至大脑，通过反射调节内脏、心血管等器官的活动。

一、内脏运动神经

内脏运动神经和躯体运动神经一样，都受大脑皮质和皮质下各级中枢的控制和调节，二者之间在功能上互相依存、互相协调又互相制约，以维持机体内、外环境的统一和相对平衡，保障机体止常生命活动的进行。但二者又在功能、形态结构及分布范围等方面有很大差异。

1．躯体运动神经支配骨骼肌并受意志支配，而内脏运动神经支配平滑肌、心肌和腺体，在一定程度上不受意志控制。

2．躯体运动神经低级中枢是位于脑干内的躯体运动神经核和脊髓灰质前角，而内脏运动神经低级中枢位于脑干内的内脏运动神经核和脊髓第1胸段至第3腰段的侧角，以及第2～4骶段的骶副交感核。

3．躯体运动神经自低级中枢至骨骼肌只有一个神经元，而内脏运动神经自低级中枢发出后，必须在内脏运动神经节(植物性神经节)内换神经元，再由节内神经元发出的纤维才能到达支配器官。因此，内脏运动神经从低级中枢到达所支配的器官需经过两个神经元(肾上腺例外，只需一个神经元)。第一个神经元称节前神经元，胞体位于脑干或脊髓内，其轴突称节前纤维。第二个神经元称节后神经元，胞体位于内脏运动神经节内，其轴突称节后纤维。

4．躯体运动神经只有一种纤维成分，而内脏运动神经则有交感和副交感两种纤维成分，多数内脏器官同时接受该两种神经的双重支配。
内脏运动神经根椐形态结构和生理的特点不同，分为交感部和副交感部，即交感神经和副交感神经。

(一)交感神经

交感神经sympathetic nerve分为中枢部及周围部。
中枢部：低级中枢位于脊髓第1胸段至第3腰段的侧角。
周围部：由交感神经节和交感干、神经和神经丛组成。

1．交感神经节 交感神经节因位置不同，分为椎旁节(交感干神经节)和椎前节。
椎旁节ganglia of sympathetic trunk 位于脊柱两侧，每侧总数大约21-26个，形态不规则，一般呈梭形或多角形。
椎前节 位于椎体前方，包括成对的腹腔神经节、主动脉肾节以及单个的肠系膜上、下神经节，分别位于同名动脉根部附近，部分节后纤维起自这些神经节。

2．交感干sympatheric trunk 位于脊柱两侧，由交感干神经节和节间支rami interganglionares组成，呈串珠状。交感干上自颅底，下至尾骨前方，左、右各一条，两干下端在尾骨前方相连，会合于单一的奇神经节。
交感干神经节借交通支communicating branchcs与相应的脊神经相连。交通支可分为白交通支和灰交通支。
白交通支white commonicating branch是由脊髓侧角细胞发出的具有髓鞘的节前纤维．经脊神经前根、脊神经、白交通支进入交感干神经节。因髓鞘发亮色白，故称白交通支。白交通支只存在于胸1～12及腰1～3共15对脊神经与相应的交感干神经节之间。
白交通支内的节前纤维，进入交感干后有三种去向：①终于相应的椎旁节，并换神经元；②在交感干内上升或下降，再终于颈部或下腰部及骶部的椎旁节，并换神经元，在交感干内上升或下降的纤维在所有椎旁节之间即构成节间支；③穿经椎旁节终于椎前节，并换神经元。
灰交通支gray communicating branch是由椎旁节内的神经元发出的无髓鞘的节后纤维返至脊神经，因无髓鞘，色灰暗，故称灰交通友，灰交通支存在于交感干全长和31对脊神经之间。
椎旁节发出的节后纤维也有三种去向：①经灰交通支返回脊神经，并随脊神经分支分布于躯干、四肢的血管、汗腺和竖毛肌等；②在动脉表面攀附走行形成神经丛，并随动脉分支分布到所支配的器官；③离开交感干直接到达所支配的脏器。

3．交感神经节及节后纤维分布概况 交感干神经节因所在部位不同，可分为颈、胸、腰和盆神经节等四个部分。

(1)颈部：位于颈血管鞘后方有3～4对颈神经节。①颈上神经节是交感干中最大的神经节，呈梭形，位于第l～3颈椎横突的前方；②颈中神经节最小，有时缺如，一般位于第6颈椎平面甲状腺下动脉附近；③椎神经节位于椎动脉进入第6颈椎横突孔的前方或前内侧，出现率78．9％；④颈下神经节位于第7颈椎横突前方，常与第l胸神经节合并，称颈胸(星状)神经节。
上述各节发出的节后纤维分布概括如下：①经灰交通支返回8对颈神经，并随颈神经分支分布至头颈及上肢的血管，汗腺和竖毛肌等；②节后纤维攀附于附近动脉表面，形成颈内、外动脉丛、随动脉分支分布于瞳孔开大肌、上睑板肌(Müller肌)及泪腺、唾液腺、口腔及鼻粘膜内腺体、血管，甲状腺等；③除发出咽支，参与组成咽丛，还有分别发自3个节的心上、心中和心下神经，下行进入胸腔，参加心丛。

(2)胸部：有10～12对胸神经节，各节之间有节间支相连，位于肋骨小头的前方。胸神经节发出下列分支：①灰交通支与相应的胸神经相连，并随胸神经分布于胸腹壁血管、汗腺和竖毛肌等；②上5对胸神经节发出许多小支，参加心丛、肺丛、主动脉丛及食管丛；③内脏大神经greater splanchnic nerve，起自脊髓第5～9胸段侧角发出的节前纤维，穿过相应的胸神经节，向下合成一干，组成内脏大神经。穿过膈脚，终于腹腔神经节和主动脉肾节；④内脏小神经lesser splanchnic nerve，起自脊髓第10～12胸段侧角发出的节前纤维，穿过相应的胸神经节，合成一干，向下穿过膈脚后，终于主动脉肾节和肠系膜上神经节。 由腹腔神经节，主动脉肾节及肠系膜上神经节发出的节后纤维，分布于肝、胰、脾、肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管。

(3)腰部：有3～5对腰神经节，位于腰椎体的前外侧，沿腰大肌内侧缘排列，各节之间有节间支相连。腰神经节发出下列分支：①灰交通支与5对腰神经相连，并随腰神经分布于下肢血管和皮肤；②腰内脏神经lumbar splanchnic nerve由穿经腰交感节的节前纤维组成，终于腹主动脉丛和肠系膜下丛，在丛内神经节换神经元，其节后纤维随肠系膜下动脉的分支分布至结肠左曲以下的消化管及盆腔脏器，并有纤维伴随血管分布至下肢血管。

(4)盆部：有4对骶神经节，各节之间有节间支相连，位于骶骨前面骶前孔内侧，两侧下端会合后，终于第1尾骨前方的一个奇神经节。盆部各骶神经节均发出灰交通支进入邻近的骶神经，并有纤维分布于下肢的血管、汗腺及竖毛肌等。还发出分支加入盆丛分布于盆腔器官。
综上所述，交感神经节前、节后纤维分布规律如下：即来自脊髓第1～5胸段侧角细胞的节前纤维，更换神经元后，其节后纤维分布到头、颈、胸腔脏器和上肢的血管、汗腺和竖毛肌。来自脊髓第6～12胸段侧角细胞的节前纤维，更换神经元后，其节后纤维支配肝、脾、肾等实质性脏器和结肠左曲以上的消化管。来自脊髓第1～3腰段侧角细胞的节前纤维，更换神经元后，其节后纤维支配结肠左曲以下的消化管，盆腔脏器和下肢的血管、汗腺和竖毛肌。

(二)副交感神经

副交感神经parasympathetic nerve也分为中枢部和周围部。
中枢部：低级中枢位于脑干的内脏运动核和位于第2～4骶段的骶副交感核。
周围部：包括副交感神经节和进出此节的节前纤维和节后纤维。副交感神经节多位于器官附近或器官壁内，故称器官旁节或壁内节。器官旁节和壁内节一般均较小，但在颅部的器官旁节较大，肉眼可见，计有睫状神经节、翼腭神经节、下颌下神经节及耳神经节等。

1．脑干的副交感神经

(1)由中脑的动眼神经副核发出的节前纤维，随动眼神经入眶后，进入睫状神经节内换神经元，其节后纤维支配瞳孔括约肌和睫状肌。

(2)由脑桥的上泌涎核发出的节前纤维加入面神经。一部分至翼腭神经节换神经元，其节后纤维分布于泪腺、鼻腔及腭部粘膜的腺体。另一部分经鼓索加入舌神经，至下颌下神经节换神经元，其节后纤维分布于下颌下腺、舌下腺及口腔粘膜的腺体。

(3)由延髓的下泌涎核发出的节前纤维，加人舌咽神经，经鼓室神经到鼓室丛，由丛发出分支出鼓室进入耳神经节换神经元，其节后纤维分布于腮腺。

(4)由延髓的迷走神经背核发出的节前纤维，加入迷走神经，分支到达心、肺、肝、脾、胰、肾及结肠左曲以上消化管的器官旁节或壁内节换神经元，其节后纤维分布于上述器官的平滑肌、心肌和腺体。

2．骶部的副交感神经 由第2～4骶段的骶副交感核发出的节前纤维，加入骶神经前支，出骶前孔，离开骶神经，构成盆内脏神经pelvic sp1anchnic nerve加入盆丛，随盆丛分支分布到所支配脏器的器官旁节或壁内节换神经元，其节后纤维支配结肠左曲以下的消化管、盆腔内脏的平滑肌和腺体。
另外，部分纤维分布于阴茎或阴蒂，兴奋时引起海绵体血管扩张，使其勃起，所以盆内脏神经也称勃起神经。

(三)交感神经与副交感神经的比较

1．交感神经和副交感神经同是内脏运动神经，但二者在来源、结构和分布范围方而有许多不同之处。

2．交感神经和副交感神经对绝大多数内脏器官都是共同支配，但二者对同一器官的作用既是互相拮抗又是互相统一的。例如当机体处于剧烈运动或愤怒时，交感神经活动加强，副交感神经活动减弱，出现心跳加快、血压升高、支气管扩张、瞳孔散大、竖毛等，而消化活动受抑制，以调动潜力适应环境剧变。相反，当机体处于安静或睡眠状态时，副交感神经活动加强，而交感神经活动受抑制，从而出现心跳减慢、血压下降、支气管收缩、瞳孔缩小，消化活动增强等现象。机体通过交感神经和副交感神经作用的对立统一，保持了机体内部各器官功能的动态平衡，从而使机体更好地适应内、外环境的变化。

(四)内脏神经丛

交感神经、副交感神经和内脏感觉神经在分布到脏器过程中，往往互相交织在一起共同形成内脏神经丛，由丛发出分支到所支配的器官。主要神经丛有：

1．心丛cardiac plexus 由交感干的颈上、中、下节和交感干的胸1～5节发出的心支以及迷走神经的心支共同组成。位于主动脉弓的下方以及主动脉弓和气管杈之间。内有副交感神经节，接受迷走神经的节前纤维，在此节内换神经元。心丛分布于心。

2．肺丛pulmonary plexus 由交感干的胸2～5节的分支和迷走神经的支气管支组成。位于肺根的前、后方，其分支随支气管和肺血管的分支入肺。

3．腹腔丛celiac plexus 是最大的内脏神经丛，位于腹腔干及肠系膜上动脉起始处的周围。丛内有成对的腹腔神经节、主动脉肾节及单个的肠系膜上神经节，接受内脏大、小神经来的节前纤维，其节后纤维与来自迷走神经后干的腹腔支组成腹腔丛。均随腹腔干、肾动脉及肠系膜上动脉的分支，分布于肝、脾、胰、肾、肾上腺及结肠左曲以上的消化管。

4．腹主动脉丛abdominal aortic plexus 缠附于腹主动脉下份的前面及两侧，是腹腔丛在腹主动脉表面向下延续的部分，并接受腰内脏神经的节前纤维。此种纤维在肠系膜下神经节换神经元，节后纤维形成肠系膜下丛，沿同名动脉分支分布于结肠左曲以下结肠至直肠上端。腹主动脉丛一部分纤维附于髂总动脉形成髂总动脉丛，向下又移行为髂外动脉丛，随动脉至下肢，分布于下肢血管、汗腺及竖毛肌等；另一部分腹主动脉丛的神经纤维，经主动脉腹部下端和第5腰椎前方，降入盆腔，参加腹下丛。

5．腹下丛hypogastric plexus 可分为上腹下丛和下腹下丛。

上腹下丛位于第5腰椎体前面，两髂总动脉之间。由来自腹主动脉丛向下延续的部分和两侧接受下位二腰交感节发出的腰内脏神经组成。
下腹下丛(盆丛)pelvic plexus 是上腹下丛延续到直肠两侧，并接受骶部交感干的节后纤维和第2～4骶神经的盆内脏神经组成。此丛伴随髂内动脉的分支组成直肠丛、膀胱丛、前列腺丛、子宫阴道丛等，分布于盆腔各脏器。

二、内脏感觉神经

内脏器官除有由交感和副交感神经支配外，也有感觉神经分布。内脏感觉神经接受内脏的各种刺激，并传入中枢。而中枢则通过内脏运动神经直接调节内脏的活动，也可以通过神经体液间接调节其活动。

(一)内脏感觉神经传入通路

内脏感觉神经元胞体位于脑神经节或脊神经节内。其周围突随舌咽、迷走神经和交感及盆内脏神经等分布到内脏器官和血管等。其中枢突一部分随舌咽，迷走神经进入中枢，终于孤束核；另一部分则随交感和盆内脏神经进入脊髓，终于灰质后角。
内脏感觉冲动进中枢后，一方面经过一定途径传至背侧丘脑及大脑皮质，但确切的通路尚不十分清楚；另一方面在中枢内，内脏感觉神经借中间神经元与内脏运动神经元联系，以形成内脏-内脏反射通路，或与躯体运动神经元联系，以形成内脏-躯体反射通路。

(二)内脏感觉神经的特点

1．正常内脏活动一般不引起感觉，较强烈的内脏活动才能引起感觉。如在饥饿时，胃收缩引起饥饿感觉；直肠和膀胱充盈时引起膨胀感觉(便意)等，这些感觉的传入神经，一般认为伴随副交感神经传入中枢。但极强烈刺激，如心、肾绞痛，则认为是伴随交感神经传入中枢的。

2．内脏对牵拉、膨胀和痉挛等刺激较敏感，而对切、割等刺激不敏感。

3．由于内赃感觉传入途径较分散，即一个脏器的感觉纤维可经几个脊髓节段的脊神经传入中枢，而一条脊神经又包含几个脏器的感觉纤维。因此，内脏痛往往是弥散的，而且定位亦不准确。

三、牵涉性疼痛

当某些内脏发生病变时，常在体表的一定区域产生感觉过敏或疼痛，这些现象称牵涉性痛。牵涉性痛可发生在患病器官的附近皮肤，也可发生在与患病器官相距较远的皮肤。如心绞痛时，可放射到左胸前区及左上臂内侧皮肤，使该区感到疼痛。肝、胆病变时，常在右肩部皮肤感到酸痛。
牵涉性痛产生的机制，目前尚不清楚。一般认为，病变内脏的感觉纤维和皮肤被牵涉区的感觉纤维都进入脊髓同一节段后角的内脏感觉接受区和躯体感觉接受区。而且它们在脊髓后角密切联系。因此，内脏感觉接受区患病内脏的痛觉冲动可以扩散到邻近的躯体感觉接受区。因而内脏患病时，除有内脏症状外，同时也有相应皮肤的牵涉性痛。

另外，患病内脏的痛觉传入冲动，可能直接激发躯体感觉接受区，而引起皮肤的牵涉性痛。了解各器官病变时牵涉性痛的发生部位，有一定的临床诊断意义。

四、某些重要器官的神经支配

了解某些内脏器官的神经支配，不仅有利于对其生理功能的领会，且对临床的诊断与治疗都有帮助，以心为例，如心的交感神经经节前纤维起于脊髓胸段第1～4、5节段侧角，至颈上、中、下节和上胸节交换神经元，发出上、中、下心支及胸心支分布于心，使心律加快，心收缩力增强和冠状动脉扩张。而心副交感纤维来自迷走神经背核发出的节前纤维沿迷走神经走行，在心神经节换神经元后，分布于心，使心跳减慢，心收缩力减弱和冠状动脉收缩。